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作者:
Juan Legaz (瑞士)
Duygu Karasan (瑞士)
Vincent Fehmer 牙科高级技师 (瑞士)
Irena Sailer 教授 (瑞士)
瑞士日内瓦大学口腔医学中心 固定修复和生物材料门诊
本文原载于《世界牙科技术》2021年第10期《口腔综合版》第14-20页。
本文通过两个临床病例，介绍了一种在制作正式单层全瓷修复体前，制作并试戴可调磨的义齿模型的方法。在先进个病例中，用口内扫描仪（3Shape TRIOS，3Shape公司）为种植体支持的四单位固定义齿取光学印模后，进行了数字化设计（3Shape Dental System，3Shape公司），并采用CAM技术切削制作义齿模型（PMMA，TelioCAD，义获嘉伟瓦登特公司）。第二个病例的特点在于用3D打印（增材制造）（SHERAprint-model plus UV，SHERA公司）制作义齿模型，在口内扫描和数字化设计后，为一位需要三单位固定桥修复上下颌游离和非游离缺失的患者制作义齿模型。通过试戴义齿模型，可以评估适合性、美学和功能，并在义齿模型上进行调整。义齿模型是一种值得推荐的有效工具，可以很大限度地减少最终修复体的临床调磨需求，同时还有助于牙医和技师之间的沟通。
关键词：种植体支持式固定义齿，单层全瓷修复体，数字化工作流程，CAM 义齿模型
为获得修复治疗的长期成功，需要制定各方面的诊断与治疗计划，而这离不开牙医、牙科技师和患者之间的有效沟通。近年来，口腔医学迅猛发展，出现了许多新的数字化工具和材料来提高修复治疗的可预测性和精度，可供选择的修复体的制作方法和相关材料也非常多样。
系统综述中报道了牙支持的多单位烤瓷固定桥（FDP）的5年生存率：金属烤瓷固定桥约为94.4%，致密烧结氧化锆全瓷固定桥约为90.4%；7而对于种植体支持式固定桥，金属烤瓷固定桥和氧化锆/单层全瓷固定桥的5年生存率则分别为98.7% 和93.0%。在氧化锆修复体的5年累积并发症中，最常见的技术并发症是饰瓷材料的断裂或崩瓷，比例达到50%（95%置信区间为29.1%至72.1%）。
加饰瓷和不加饰瓷的单层修复体在调磨方面存在根本性的差异。单层高强度陶瓷修复体很难进行临床调磨，因为调磨可能会导致初始强度潜在的损失。据报道，单层修复体材料表面研磨产生的微粗糙度，可以导致源自这些区域的裂纹扩展。而这些材料凭借其机械性能的优势常常被推荐用于高负载区，这样的问题可能会减损其机械强度的优势。因此，将解剖式氧化锆修复体的椅旁调磨需求降至低是非常重要的。随着技术的发展和替代材料的增加，采用增材或减材方法制作义齿模型变得可行。在制作最终修复体之前，可以通过这些义齿模型分析美学、适合性和功能特性，从而降低对临床调磨的需求。
本文报道两个临床病例，分别采用两种不同的CAM义齿模型制作方法（减材和增材），辅助完成了解剖式氧化锆的修复。其目的是尽量减少必要的临床调磨，从而避免降低修复材料的机械强度。
病例1
一名55岁男性患者，于瑞士日内瓦大学就诊，要求通过种植体支持式固定义齿（FDP）修复其第二象限的牙列缺损。医生在采集了患者口内光学印模（TRIOS 3 Wireless，3Shape公司）后，通过相应的通信帐户（3Shape公司）将获取的数据在线发送至牙科技工室。为了实现正式修复的很好结果，使用专用软件（3Shape Dental Designer 2018，3Shape公司）设计并使用聚甲基丙烯酸甲酯树脂（PMMA，TelioCAD）制作了种植体支持的四单位长期临时固定桥。该长期临时修复体粘接于钛基底（Variobase，士卓曼公司）上，佩戴4个月，以测试修复体的功能、形状和美观性。
在本病例中，临床试戴，只需针对患者的舒适度和清洁修复体的能力对临时修复体稍作改动。因此，对最初临时修复体数字化设计文件进行调整后，生成一个新的CAD设计，用于最小厚度、粘接间隙等参数的调整，以满足所选修复材料的要求。最后，切削制作（WIELAND Zenotec，义获嘉伟瓦登特公司）解剖式单层FDP（Lava™ Esthetic A2，3M公司），并烧结至最终密度。约患者复诊试戴正式修复体，使用超级粘接剂（Super Attak Zeta，LOCTITE公司）将修复体粘接在钛基底上。
最终正式戴入种植体支持式螺丝固位固定桥，用聚四氟乙烯胶带（也称为特氟隆胶带）和光固化临时修复材料（Telio）封闭螺丝孔。患者戴用1个月后，检查修复体，更换为复合树脂材料（Tetric EvoCeram，义获嘉伟瓦登特公司）封闭螺丝孔，并进行影像学检查作为对照（图1）。
图1a至g：通过减材技术制作义齿模型的数字化工作流程：（a）基线情况，（b） 使用PEEK基台进行口内扫描，（c）戴用种植体支持的临时修复体4个月后，以及（d）去掉临时修复后，显示牙龈的最终轮廓，（e）扫描图像，（f）试戴整体氧化锆支架 （与减材CAM义齿模型相同），（g）最终修复体戴入后1个月复查。
病例2
一名70岁男性患者，来到日内瓦大学就诊，要求修复先进和第四象限的牙列缺损（图2）。医生在仔细分析该病例后，计划采用全瓷冠和种植体支持的解剖式氧化锆FDP修复牙列缺损和牙体缺损。
图2a至c：（a）初始情况侧面观；（b和 c）初始情况咬合面观，可见崩瓷。
先进步是拆除先进象限原有的传统金属烤瓷FDP，重新对基牙进行牙体预备，随后用自固化树脂直接制作临时修复体（Protemp™4，3M公司）进行临时修复。4周后，采集口内局部光学印模（TRIOS 3 Wireless），并通过相应的通信帐户将采集的数据发送至牙科技工室（3Shape公司）。
在数字化设计之后、制作正式的单层氧化锆修复体之前，使用相同的CAD数据，通过数字光处理打印机（Rapid Shape，士卓曼公司）和3D打印树脂材料（图3）（SHERAprintmodel plus UV）制作义齿模型，以验证所有基本参数，如边缘适合性、整体适合性、尺寸、接触点，以及最重要的口内咬合情况。如必要，可临床上进行调整，并将调整后的义齿模型交给技工室，以便相应地修改修复体的CAD数据（图4）。
图3a至d：最终修复体的CAD设计，以及打印后经过后处理的义齿模型。
图4a至c：在切削和烧结加工正式单层氧化锆修复体前，使用义齿模型评价适合性和功能（注意咬合接触点）。
将义齿模型上的修改转移到软件中的关键点如下：
• 对最终修复设计的微小修改；在切削正式修复体之前，可以对修改处进行可视化处理，并与牙科技师沟通。
• 对最终修复设计的重大修改；调整后，应重新扫描口内佩戴的3D打印义齿模型，以便将新的口内情况转移至CAD软件，牙科技师可以在该软件中叠加和修改CAD设计，以获得最终所需数据。
3D打印义齿模型验证并完成了必要的微小调改后，对初始数字化设计文件在特定CAD软件（3Shape Dental Designer 2018）上进行轻微调整，然后切削制作（WIELAND Zenotec）修复体（Lava™ Esthetic A3）并烧结至最终密度。
最后，对氧化锆修复体进行高度抛光、上釉，将最终完成的修复体交付临床，戴入口内（图5）。对预备体进行预处理后，粘接解剖式氧化锆FDP。对于种植支持的FDP，遵循与先前病例相同的方案。
图5a至c：戴入牙支持式和种植体支持式的三单位解剖式氧化锆FDP。
本文介绍的两个病例分别使用了增材和减材技术制作义齿模型，按照类似的数字化工作流程，用种植体支持的解剖式氧化锆修复体完成了游离端缺失的重建（图6）。如果需要长期临时修复，那么使用机械间接加工的、更耐用的临时材料是很重要的。然而，由于时间或经济原因，可能需要省略临时修复而直接进行最终治疗，在这种情况下，通过3D打印的义齿模型来预测最终修复治疗，是一种成本更低、效率更高的方法。
图6：减材和增材技术制作义齿模型的数字化工作流程。
数字技术的改进提供了标准化和可预测的制造工艺。说到数字化制造，减材方法具有更长的历史和更广的材料范围。但大量的材料浪费，切削车针直径的限制，加工速度相对较慢，以及手动精加工来弥补切削产生的细节丢失等等, 这是该技术的主要缺点。在口腔领域中，使用增材方法（AM）是一项相对较新的技术，因此可用的材料有限，目前主要用于制作𬌗垫、外科导板、诊断模型、诊断饰面和临时修复体。与减材加工工艺相比，增材制造的优势在于，更快的加工速度、较低的原材料浪费率、以及成本效益高、效率高的工作流程。但也存在一些限制，主要包括需要3D打印机和软件/硬件的初始投资、经历口腔技师的学习曲线、需要最终的微调和后处理等，当结构小于0.3mm时也会遇到一些限制。
随着半透明高强度陶瓷的发展，从机械和美学两方面来看，单层修复体已成为一种很有优势的治疗选择。理论上看，单层全瓷修复体由于其优异的机械性能，可以达到较低的并发症发生率。然而，这些高强度陶瓷的临床调磨仍然是一个风险因素。
在制作正式的单层修复体之前，使用增材或减材制造技术制作义齿模型，可以减少临床调磨并从中受益。首先，通过试戴义齿模型，可以评价是否有缺失或不足的部位，并相应地修改最终修复体设计。其次，可以很大限度地减少游离端修复体的调𬌗，这是非常重要的。在3D打印义齿模型上进行调整，并通过扫描转移理想的咬合面形态，可以有效地将口内正式修复体的调磨需求降至低，从而减少调磨导致的初始强度降低、裂纹由调磨区域扩展的问题，以及更易附着生物膜，和与天然牙列不协调的高光泽度等问题。在切削最终修复体之前，通过这个义齿模型检查修复体的形状、轮廓和美学效果，可以相应调整正式修复体的设计。
使用切削或3D打印程序制作的义齿模型可促进牙医、技师和患者之间的沟通，并提高单层全瓷修复的效率和治疗结果的可预测性。
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