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作者:
Victor Clavjio 博士 (巴西)
Leonardo Bocabella 牙科技师 (巴西)
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho 博士 (巴西)
本文原载于《世界牙科技术》2019年第6期《修复工艺版》第9-16页。
种植体植入位置不当可能是因为反向规划时出现了错误。随之而来的，往往是软组织退缩和黏膜边缘的变色，此外还会增加修复体制作的难度。本文作者介绍了一种方法，可以增加黏膜的体积，同时不仅不用去除植入位置错误的种植体，而且还能利用其制作一个合适的修复体。
关键词:种植修复，种植体位置，UCLA基台，粉红色瓷，瓷贴面
随着越来越多地将种植修复体作为单个和复杂修复的治疗选择，治疗计划的重要性被彰显出来。在种植前作为牙医如果不能以修复为导向制定治疗计划（反向规划），就可能在将来遇到与种植体三维位置相关的隐患。种植体植入位置错误所带来的常见并发症包括软组织退缩、牙间乳头丧失、黏膜边缘变灰色，以及为修复体制作带来难度等。如果患者口内已存在植入位置错误的种植体，牙医和牙科技师必须找到能够改善生物、机械和美学状况的解决方案。本文介绍了一种技术，为位置错误的种植体制作牙齿和牙龈联合的义齿，同时结合对侧邻牙的微创修复体完成最终修复。
一位42岁男性患者因对前牙美观性不满意而就诊。临床检查发现患者牙列不协调，种植体植入位置不当（21和22位点），黏膜退缩，与对侧牙齿和软组织形成了鲜明的对比（图1）。为了有效评估种植体情况，去除了粘接固位的修复体。可以看到基台偏向前庭侧，而且固定螺丝通道也位于唇侧，这说明种植体植入的位置和方向错误。然后，即刻将基台拆除以确定种植体转移平台位于龈沟内的深度以及评估牙周状况。另外，拍摄X线片和CBCT以获得更详细的临床状况信息。
图1a：口内治疗前状况。
图1b：金属基台和固位螺丝的位置不佳。
图1c：牙龈不对称且牙齿解剖形态不正确。
基于诊断结果和患者的愿望，保留原有种植体，并做出以下的临床治疗计划（图2）：
• 取种植体印模制作一个新的临时修复体，通过22位点的桥体及21位点的种植体冠下部形态（组织面为凹形轮廓）进行牙龈塑形。
• 三个月后不翻瓣行12和11牙齿的冠延长术，并取结缔组织增量种植体区域的软组织，以增大21和22位点的黏膜体积和减少对粉红色陶瓷的使用量。
• 微创预备12和11牙齿，以利用贴面来修改这两颗牙齿的形态。取种植体印模，用粉红色牙龈瓷补偿21和22位点软组织量的不足，该修复体由21位点种植体支持。
• 粘接固定12和11牙齿贴面以及21和22位点上的龈牙修复体。
图2：治疗计划（DSD设计，C. Coachman 和M. Voigt）。
步骤1：种植体支持式临时修复体
首先，使用转移杆和硅橡胶（Virtual，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登）取21种植体印模（图3）。然后为21和22制作一个种植体支持的单端固定桥并用螺丝固位（图4a）。通过一个明显凹形的龈沟内轮廓应该可以刺激软组织的冠向迁移。22位点种植体保持在原位（ 不用于支持修复体） 起到“枕木”作用，以改善21和22位点上修复体的邻面外观。
图3a和b：种植体上的转移杆，可见种植体位置不当。
图4a：临时修复；22位点种植体作为“枕木”予以保留。
图4b：经过牙龈增量和软组织愈合以及临时修复体适应后，美观性得以明显改善。
步骤2：改善软组织状况、预备和取模
经过临时修复（带着上面所述的改变）3个月后，显示只发生了轻微的软组织冠向迁移。因此，需要做12和11牙齿的冠延长术（不翻瓣）。取结缔组织移植物（供区在上腭）增量种植体周围的软组织，从而减少粉红色陶瓷的应用，以便于修复体的清洁。上述治疗两个月后，观察到上颌前牙区软组织的不对称性显著降低（图4b）。然而，种植体之间丧失的龈乳头未能得到充分的补偿，因此需要改变牙齿的形状。为了修正和改善上颌前牙区的外观，12和11牙齿被微创预备，用贴面来改变形态（图5a）；目的是纠正切缘的走行并恢复多年来失去的唇部解剖结构。为了实现这一目的，按照Magne、Belser和Gürel 描述的技术制作诊断饰面，其中保留了整个剩余的牙釉质。然后，重新取印模（包括21种植体）以制作正式的全瓷修复体（ 图5b）。为预备的牙体和软组织状况拍摄照片，以作为比色和修复体和谐融入软硬组织的参照。
图5a：微创预备12和11号牙齿，以及21和22位点牙龈塑形后的状况。
图5b：转移杆。
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在技工室，由于软组织不对称、种植体位置不佳、种植体与预备牙体之间的差异，使牙科技师面临着各种问题。为了解决这些问题，修复体的制作被分为以下几个步骤。
步骤1：基底结构的完成
先进步是找到种植修复体的解决方案。如果种植体的位置不合适，那么正式修复体可能要考虑粘接固定。然而，在位置不佳的种植体上，粘接固位型修复体并不能保证长期成功的结果。因此，建议还是使用螺丝固位型修复体，这在长期性方面具有很多优势。通过一个个性化基台来纠正错误的种植体位置。在这个病例中使用的是UCLA基台和预制螺丝系统（micro-UCLA，SignoVinces，巴西），该系统允许从腭侧用螺丝固定上部结构。因此，在铸造之后确定两个螺丝的方向，种植体纵轴上的主螺丝通道和腭侧副螺丝通道允许正式修复体位于正确的位置上（图6a和6b）。接下来制作种植修复体的基底架（图6c和6e）。
图6a：金属基台上带有主轴向螺丝通道和腭侧副螺丝通道。
图6b：铸造后的金属基底架戴在基台上。图6c至e：基台上的金属基底架。
步骤2：制作相同的基底结构
基底架制作完成之后进行饰瓷。需要重新平衡牙龈区域（这在旧义齿中未得到恢复），也就是通过一个合适的软组织结构来实现理想的牙齿解剖学形态。
为了使种植体支持式义齿与对侧同名牙的全瓷贴面美观性融为一体，需要为其创造出相同的条件，这样，种植修复体（21和22位点）的两个牙冠才能够以与12和11牙齿相近的方式进行个性化处理。也就是说，使种植修复体获得与贴面预备体相近的预备设计和与对侧同名天然牙齿近似的基底色。通过在种植修复体上人为的个性化贴面预备，可以减少纠正烧结，并避免对最终修复体的光学和机械性能的调整。由于所有瓷贴面可以同时制作出来，因此能够更可靠地预测颜色和形态。当然，临床上增加了额外的修复操作步骤，也就是要将瓷贴面粘接在种植体支持的龈牙修复体上。在这种情况下，陶瓷之间的粘附被认为可能会出现问题；但事实上，陶瓷与陶瓷之间的粘接比陶瓷和牙齿结构之间的粘接更可靠，而且如果将来需要进行必要的修正时，修理也会变得比较容易。
根据患者的数码照片，利用比色板可以从细节上模拟对侧同名预备体及其牙龈的颜色和形状，从而使修复体接近天然牙（图7）。这有利于制作非常薄的贴面，因为不必考虑与天然牙齿之间存在颜色差异（图8）。此外，在口内试戴时要检查密合性以及在种植体位置上是否协调，同时再次拍摄照片以检查（种植修复体）人为模拟贴面预备的瓷基底的颜色和形状。
图7a至c：饰瓷后的带有牙龈部分的义齿（龈牙修复体 dento-gingival restoration）。
图8a至c：再现了对侧同名预备体的颜色与形态。
步骤3：复模基底结构
然后，复制（牙龈部分用蜡覆盖）预备体和种植修复体基底结构制作代型，用于制作全瓷贴面。复模时使用硅橡胶材料，这种材料也用于耐火材料代型的复模；用石膏灌制有工作代型的模型，在这个模型上制作贴面蜡型（图9）。
图9a：在复模瓷基底结构之前铺蜡。图9b：代型。
图9c：4个上颌切牙的代型。代型的形态非常相似，这种相近的瓷层可以获得可预测的良好结果。
步骤4：制作全瓷贴面
贴面材料选择了二硅酸锂铸瓷代替长石陶瓷，以避免重新取模并允许在初次烧结（biscuit firing）后进行试戴和必要的修整，这在长石陶瓷贴面中很难实现。本病例使用了IPS e.max铸瓷块LT A1（义获嘉伟瓦登特），制作的修复体具有良好的颜色和透明度（图10）。在试戴检查颜色和形状后，可通过加瓷来实现乳白色的釉质效果，接着进行上釉和表面塑形（图11）。再次试戴完成的贴面，此外在牙科技工室也可以将贴面与种植修复体粘接在一起（图12和13）。
图10a至c：薄而透的贴面戴在模型上；牙齿形态自然协调。
图11：高反光区域。
图12a：螺丝固定的基台。图12b和c：将龈牙修复体戴在基台上。
图13a和b：贴面的最后试戴，检查颜色与形态。
步骤5：戴入正式的修复体
用10%的氢氟酸酸蚀处理种植体支持的瓷基底冠90秒（图14a），接着冲洗和干燥。为了去除残留的玻璃颗粒，使用35%的磷酸（图14b），然后同样地进行冲洗和干燥。接下来，涂布硅烷偶联剂，作用60秒，并用气枪吹干，之后涂薄层粘接剂，气枪吹匀，此时仍处于未聚合状态（图14c）。硅酸锂陶瓷贴面以相同的方式进行预处理，不同的是，硅酸锂- 玻璃陶瓷只酸蚀20秒。将贴面粘接到龈牙修复体上，每个贴面光照固化60秒。用碳化硅抛光尖（Exa-Cerapol，Edenta，瑞士）抛光。
种植体基台以35Ncm 扭矩拧紧，螺丝通道用特氟龙带封闭。然后就位修复体并将螺丝放在腭侧副螺丝孔内，以10Ncm扭矩拧紧。
瓷贴面被小心地粘接（Variolink Veneer，义获嘉伟瓦登特）在12和11号牙齿上（图15a和15b），用探针取出排龈线，然后去除多余的粘接剂（图15d）。贴面在天然牙上固定后，移除种植修复体，检查邻面的粘接剂残留，然后戴入修复体。最后，进行必要的调并确定下次的复诊日期（图16和17）。
图14a：氢氟酸酸蚀基底瓷。图14b：用磷酸去除残留物。图14c：硅烷偶联剂处理60 秒。
图15a：磷酸酸蚀30 秒。
图15b：牙釉质处理后吹干。
图15c：涂上一薄层粘接剂。
图15d：用工具去除多余的粘接剂。
图16a和b：贴面粘接后的口内情况。
图17：2年后复诊时的口内情况。
上文介绍的这种治疗方式代表了一种可取的解决方案，能够为种植体位置不佳的患者提供美学、生物和功能上令人满意的修复结果。牙科技师需要经过大量的练习与实践，才能认识和探讨这种复杂修复体可能出现的问题。
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