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患者的美观性修复需要简化的治疗程序，并且具有可预测的结果。本文的病例报告展示了一种简单而可靠的增量技术，利用结缔组织移植物形成软组织的桥体支撑。在精确取模后，首先在模型上“根据实际情况”模拟软组织增量，并确定正式的固定桥桥体。在增量手术后，则由修复体理想地引导软组织愈合和形成所需的软组织形态。本文分为两部分刊登，在 2018 年第十期《世界牙科技术综合版》的先进部分中主要介绍了病例的准备工作，包括前期取模和基本设计，本期的第二部分则会详细介绍如何在模型上进行软组织增量并在患者口中实现。
关键词：模型引导软组织增量、结缔组织移植、软组织塑形、桥体、三单位固定桥、美观性
在最终模型上的软组织增量
为了制作一个具有相同软组织尺寸的工作模型，需要复制这个带有桥体支撑区蜡型的模型（图18）。然后在这个复制的模型上为正式的三单位固定桥制作一个理想的美学诊断蜡型。唇侧和切端的硅橡胶模板有助于尽可能准确地复制这个原始模型。在本文的病例中，在患者戴入先进个临时修复体后确定的修复体设计、牙齿形态和切缘的位置被用作基本参数。这一次将重点放在使桥体和模型增量区域之间形成一个理想的三维关系上（图19和20）。当我们把在复制了软组织增量情况的模型上制作的诊断蜡型（Wax-up）放在未做增量设计的模型上时，就可以清楚地看到桥体和软组织轮廓之间在空间上的差异（图21和22）。
图15：初始状态的石膏模型。 图16和17：符合实际情况的软组织增量蜡型。
图18：复制后的工作模型。 图19和20：桥体与模型之间理想的三维关系。
图21：桥体与未做增量蜡型的模型之间的关系。
图22：桥体与复制增量蜡型的模型之间的关系。
图23至25：用蓝色笔标记理想的唇侧轮廓线。
在终模型上理想的三维桥体支撑区
在工作模型上完成诊断蜡型（Wax-up）后，就可以塑型很好的桥体支撑区。之后制作一个唇侧硅橡胶模板，以便在打磨模型之前能够看到石膏上理想的唇侧轮廓。在这个模板上，理想的桥体位置与模型上理想的、但又符合实际情况的增量软组织之间的过渡区用蓝色笔加重描记出来，以便能够压印在模型上（图23和24）。印在模型上的蓝线标记着桥体理想的轮廓线以及在增量手术后理想的软组织支撑点（图25）。在需要软组织管理的种植修复治疗中也应该使用相同的理念。
在模型上以蓝线的形式定义桥体的唇侧轮廓后，用黑色笔绘制桥体支撑区的整个轮廓，并用球形金刚砂车针进行预备（图26至28）。这就确定了桥体床的理想轮廓、位置和形状，并且可以制作正式的陶瓷修复体。
图26：用黑色笔画出完整的桥体支撑区轮廓。 图27：用球形金刚砂车针预备支撑区。
图28：理想的三维桥体形态。 图29和30：基底桥架要与设计的牙齿形态协调。
图31：用硅酸锂陶瓷（IPS e.max Press）制作三单位基底桥架。
正式修复体的制作
考虑到理想的软组织位置和软组织轮廓，决定用硅酸锂铸瓷（IPS e.max Press，义获嘉伟瓦登特）制作三单位固定桥的基底桥架。基底桥架的设计要与正式修复体的牙齿形态协调，以确保对饰面瓷的很好支撑。为了避免饰面瓷崩瓷和基底桥架折断，连接部分要具有正确的尺寸是非常重要的（图29至31） 。
分层用饰瓷材料（IPS e.max Ceram，义获嘉伟瓦登特）为基底桥架饰面。仔细操作以实现自然的外观，包括优化切角的位置、牙齿的形状、表面纹理、位置分布和光反射效果（图32）。或者，也可以仅在一个单层材料基底架上做唇侧饰面，甚者也可以制作氧化锆基底桥架然后进行饰面。表面的光学效果使用磨头或者磨盘来打磨处理（图33至35）。在这个病例中遇到的很大困难是，单侧缺损的修复要与整个牙弓融合在一起，而且三单位固定桥要模拟对侧同名天然牙。
图32：分层饰瓷（IPS e.max Ceram）。 图33：修整牙齿之间的区域。
图34：优化牙齿边缘嵴的位置和光反射。 图35：正式的三单位固定桥。
图36：在上颌结节取结缔组织移植物。 图37：半月（月牙）形的牙槽嵴切口。
图38：移植物缝合。 图39：确保移植物有足够的修复体支撑。
图40：修复体临床粘接后的口内情况。 图41：修复治疗一周后的临床情况。
图42：修复一年后的临床情况。 图43：移植区成熟并形成点彩。
结缔组织移植和固定桥的粘接固定
从上颌结节（maxillary tuber）处取结缔组织移植物，修剪至计划的大小并去上皮化（图36）。用眼科手术刀做一个半月形的牙槽嵴切口，并制备一个部分分层的小袋（Pouch）作为结缔组织的受植床（图37）。切口是对模型上设计的蓝线的复制，并且旨在形成由桥体牙龈面支撑的牙龈边缘。用两根缝合线 （Seralene 6-0，American Dental Systems，德国）缝合移植物（图38和39）。
在粘接期间，注意确保桥体的唇侧牙龈区域为切口线和移植区域提供必要的义齿支撑。在粘接之前放入牙龈收缩线以保护基牙的龈沟。
用双固化复合树脂水门汀（Variolink 2，义获嘉伟瓦登特）粘接三单位固定桥；小心地去除所有的残余粘结剂（图40）。一周后，拆除缝合线（图41），给予患者口腔卫生指导。在愈合过程中，美学情况和牙龈适应性逐渐变得更好。一年后，龈乳头高度和牙龈附着龈表面的桔皮样点彩也得到改善，并形成了很好的义齿软组织支撑（图42和43）。
总结
作者:
Eric Van Dooren, 博士
Tavernierkaai 2
2000 Antwerpen / 比利时
vandoorendent@skynet.be
Cristiano Soares,
Campinas / 巴西
Nitzan Bichacho, 博士
希伯来大学牙科学院口腔修复科
R.E. Goldstein 美学牙科和临床研究中心
Jerusalem / 以色列
Gustavo Giordani, 博士
São Paulo / 巴西
Victor Clavijo, 博士
São Paulo / 巴西
Leonardo Bocabella, 博士
Campinas / 巴西
稿源
德国专业口腔杂志《Quentessenz Zahntechnik》2015; 41(9): 1054-1065
本文原载于《世界牙科技术》2019年第1期《综合版》第28-32页。
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