联
系
客
服
系
客
服
扫码留言
作者:
David González 博士 牙周病专家 (西班牙)
Gema Olmos 博士 正畸专家 (西班牙)
Gustavo Cabello 博士，牙周病专家 (西班牙)
Carlos Saavedra，全瓷修复专家 (西班牙)
Ramón García-Adámez 博士 修复专家 (西班牙)
文章分为两部分,先进部分主要介绍了取出种植体后、正式修复前的软硬组织管理及临时修复体塑形穿龈轮廓的过程。本文为第二部分，以介绍正式修复和病例讨论为主。
3个月后，软组织成熟，再次进行美学评估，效果良好（图54），于是进行了最终的数字化印模制取。通过3Shape Model Builder （3Shape公司）3D打印牙列模型，然后，由牙科技师设计了 一个个性化复合基台（由与种植体连接的钛基底和氧化锆基台组成），和一个21牙的氧化锆内冠（图55至57），分别切削加工完成（图58），再在内冠及种植体基台上分层饰瓷，通过 精确而细致地堆塑多种瓷粉（ZI-CT Creation; Willi Geller）最终制作完成修复体。在上釉前进行口内试戴，可以获得更多的细节信息，如形态、颈部颜色、解剖细节等。通过观察可见，需要对宽度和尺寸进行调改，使种植修复体唇侧对软组织形成轻微的压力， 以形成与左上中切牙协调的扇形轮廓。在技工室对打印模型的穿龈区轮廓进行了微调，并对瓷修复体也进行了相应的调整（图59和60）。纠正这些细节后，修复体最终制作完成（图61）。试戴最终修复体。首先评价种植体对软组织的支撑和压力是否合适，在评价21牙牙冠的 邻面接触是否合适。最后，与患者一起对美学效果进行评价（图62）。12牙由于正畸牵引后 颈部区域的直径变小、与远中邻牙间出现了间隙，且对近中龈乳头的支撑不足，因此在粘接 最终修复体之前，用复合树脂（IPS Empress Direct；义获嘉伟瓦登特公司）对12牙进行微创改形，以改善近中乳头形态并填补远中牙间隙。在曲面成形片（Palodent; 登士柏西诺德）的辅助下，邻面的解剖形态恢复良好（图63）。先戴入种植体全瓷冠，扭矩30Ncm；再戴入21牙全瓷冠，玻璃离子水门汀（Fuji II; GC公司）粘接（图64）。正式修复体戴入一年后复查，可见种植体周围及全口牙周情况良好，修复体穿龈形态 良好（图65至68）。根尖周X线片示种植体周围骨水平稳定（图69），患者对美学效果十分满意（图70和71）。
图54：戴入新的临时修复体后2个月。图55至57：制作正式修复体的数字化流程。
图58：在打印的工作模型上就位的复合基台（11 种植体）和氧化锆内冠（ 21牙）。
图59和60：技师用钻在模型上对穿龈区域进行了微调，以形成理想的穿龈关键区轮廓。图61：正式全瓷修复体。
图62：戴入正式修复体（图为粘接前照片）。图63：在12牙邻面添加树脂，以改善对近中龈乳头的支撑并增加颈部直径。在曲面成形片的辅助下，邻面颈1/3的解剖形态恢复良好。
图64：正式修复体粘接后即刻口内像。图65至67：正式修复一年后复查口内像。可见软组织水平稳定。
图68：正式修复一年后复查𬌗面观。注意接受过组织移植的种植体区域与左上中切牙区域软硬组织量的区别。图69：正式修复后一年复查X线影像。
图70：右侧45°微笑像，可见理想的牙龈水平。图71：戴入正式修复体后的微笑像。
手术方面
笔者认为，对于存在严重垂直骨吸收且三维位置不当的种植体，直接进行组织再生治疗的效果难以预测，因此是不适合的，而如果采用翻瓣术式，则可能导致软组织退缩、造成更严重的美学损害。此外，即使在实现骨再生的情况下，由于种植体周围环境不佳（种植体位置过于偏唇侧、太深）也会损害再生骨的稳定性。
如何实现种植体取出后的剩余牙槽嵴美学重建是一个非常困难的问题，因为这种情况下缺牙区通常有软硬组织的联合缺陷，有些病例中还会累及邻牙。
传统的固定修复治疗通常会以21牙作为基牙制作单端桥以修复11缺失，这不失为一个有效的治疗选择，特别在患者吸烟的情况下。但由于21牙可能会超负荷，因此不能作为修复。
植骨前，通过CBCT评估骨量。3D图像分析显示，种植体过于偏唇侧，腭侧骨壁仅轻度吸收。由于种植体没有唇侧骨壁，因此也存在近中、远中和腭壁的缺损。
本文提出了一种微创的组织再生技术，即在种植体取出后即刻，通过生物材料和CTG进行软硬组织重建。据作者所知，在取出种植体同期进行上述操作目前尚无文献报道。之所以选择这种方法，是因为它的并发症少，而且患者可以在整个治疗期间佩戴固定的临时修复体。该方案遵循了GBR的原则（通过屏障膜为骨移植材料创造隔离的愈合空间），结合使用CTG形成鞍状三层结构，以在水平和垂直方向上获得进一步的软组织量，便于剩余牙槽嵴的重建。
取出种植体后，有多种治疗方案可供选择。例如在术后数月再行种植体植入+ 同期GBR、两阶段延期GBR骨组织重建，甚至自体骨块移植。然而，上述治疗方案均需翻瓣，从而增加了软组织退缩的风险和发病率，因此本病例并未采取上述方案。Chu等人曾报道过另一种处理单牙缺失伴邻牙龈乳头缺损的外科方法，但这种方法需要行垂直切口，可能会留下瘢痕。
还有一些治疗方案选择保留错位种植体，如使种植体及其周围牙槽骨移位，或者牵张成骨等，但由于本病例存在种植体周围炎，即便这些方法可以成功，种植体周围仍会发生感染性骨丧失。
本病例的愈合时间较长，达13个月。这是由于骨缺损范围较大，需要骨组织重建的范围不仅包括了种植体取出造成的种植体唇侧骨缺损，还包括了从12近中至21近中的整个唇侧。需要在上述范围内重建骨轮廓，以保证新的种植体完全被新生的成熟骨包围。延长愈合期的另一个原因是，本病例仅使用了无机牛羟基磷灰石与胶原混合进行骨移植，因此需要更长的愈合期使得新骨能够替代骨移植材料。通过钻预备带出的片状骨组织可以看出新骨骨质良好（图36，见先进部分）。De Risi等人指出，对于完整的拔牙窝，4个月的愈合期是足够的。但在本病例中，颊壁完全缺失且伴有软组织退缩，因此需要较长的愈合时间。
本病例使用了非交联的可吸收胶原膜。与交联膜相比，这种膜更脆弱，因此更难在信封样受植区内平整无褶皱地覆盖整个植骨区域。但非交联膜更亲水，可以允许更多的血细胞和营养物质通过，这甚至可以使CTG暴露的部分恢复活力，从而防止使用交联膜可能导致的软组织移植物坏死。
种植体的植入是在外科导板引导下，通过不翻瓣术式完成的，这样做可以避免因翻瓣导致的牙龈进一步退缩的风险。
手术重建种植体与邻牙之间龈乳头的预期效果并不确定。出于这个原因，为了增加龈乳头高度、减小12牙近中的黑三角，在种植体负重3个月后进行了正畸牵引，为期六个月（每月0.5mm），最终改善了软组织美学效果。在种植体负重后进行正畸治疗可以利用种植体作为支抗，而不累及天然牙。
由于穿龈轮廓不丰满，而且仅通过临时修复体对次关键区加压可能无法达到很好结果，因此我们进行了第三次也是最后一次CTG，以改善软组织生物型。最后这次 CTG使用了上颌结节处的软组织，这一区域的软组织纤维性很强，长期预后更稳定。
修复方面
最终修复体的制作采用了数字化流程。数字印模可能会提高种植修复体的准确性，虽然这项技术需要更好的软组织管理、干燥的工作环境，且其学习门槛也较高，但它的优势也是巨大的，不仅能实现3D可视化，还可以在开始制作之前进行种植修复设计、修复体深度、穿龈轮廓等的虚拟评估。在本病例中，医生团队正是借助数字化的手段，才实现了在不同治疗阶段扫描、修改基台形状，重新生成或调整略凹的次关键区形态。
在3D打印的“盖勒模型（Geller models）”上，口腔技师可以更容易地对穿龈轮廓的细节进行个性化调整，整个分层饰瓷的过程也更干净。
PMMA切削制作的临时修复体是代替手工制作的丙烯酸树脂修复体的一个非常好的选择。前者由无气孔的实心块料切削制成，具有硬度高、寿命长的优点。而对于正式的全瓷修复体，如何选择基台及基底冠材料对于医生与技师而言都是一个难题，每种材料都有各自的优缺点。
在本病例中，软组织厚度大于2mm，因此采用了由钛基底和氧化锆基台组成的复合基台。复合基台兼备了种植体- 基台间金属- 金属连接的机械优势，和氧化锆基台接触软组织的优势。然而，由于临时修复体穿龈部分形态非常凹陷、底部非常纤细，而种植体平台的直径只有3.6mm，因此正式修复体的基台连接区域留给氧化锆的空间较小，厚度约为0.6mm。但患者没有副功能运动，机械失败的风险较低，因此仍然采用了这种设计。
对于21牙基底冠的选择，为了能够与种植修复体保持一致，也选择了氧化锆材料。这样技师可以通过相同的分层堆塑烤瓷，使两颗中切牙达到一致的美学效果。
暂无评论
