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作者:
Gabriel Tulus 博士 (德)
德国牙齿保护学会认证牙髓病专家
Stefan Verch 博士 (德)
Dirk Zipprich 博士 (德)
Paula Perlea 博士 (罗马尼亚)
罗马尼亚Carol Davila 医药大学牙科学院牙髓学系
Frank Sanner 博士 (德)
本文将逐步介绍临床上牙髓病急诊的处理方法。其中包括通过麻醉来控制疼痛，以及随后使用专用器械和药物来处理未经治疗或者遗漏未治的根管。在极少数情况下，如果因客观原因无法采用上述方法或者风险过大时，应尝试通过服用药物以及在必要时进行局部长效麻醉来止痛。
关键词：牙齿疼痛，急诊治疗，麻醉，牙髓炎，急性根尖周炎，根管治疗
由于临床上往往是约诊制，因此，留给牙髓病急症的诊断与治疗时间有限，这就需要医生审慎地利用现有资源。对急诊应该采用常规的（lege artis）治疗方法，在任何情况下都不能轻率地采取措施，以致引起并发症或者使初始病情恶化。
患者希望拔除疼痛牙齿的情况并不少见。罗马尼亚布加勒斯特的Carol Davila 医药大学牙科学院保守牙科的一项研究中，约有72%受访患者（共180人）同意立即消除疼痛源。然而，在第二次就诊时，超过80%的人表示，他们会后悔为了消除疼痛而草率拔牙。
只有临床和影像学检查判断牙齿不再有保留价值且拔除很容易的情况下（例如，有根尖周炎症状且不可修复的和III度松动的牙齿），才能考虑为这些计划外或急诊的患者拔除疼痛的牙齿（图1）。最后但并非最不重要的一点是（建议记住），即使患者最初因疼痛而同意拔牙，草率地将可保留牙齿拔除也可能会给医生造成法律后果。
图1：牙47有根尖周炎症状、III度松动及根尖切除后的状况。该牙齿无保留意义。
对于患者多的诊所来说，在有急诊患者时，用于诊断和治疗的时间很好不超过30 分钟。因为，对于大多数诊所来说，计划更多的时间既不经济也不现实。因此，需要在有限的时间内进行诊断和处置，直到患者相对没有疼痛为止。根据活髓（牙髓炎）和非活髓（有或无根管充填）牙齿的疼痛情况进行诊断分类，将紧急和可选的初步措施（如果有大量处置时间）加以区分，以便能够有效而经济地针对疼痛病例进行治疗，这需要临床医生进行审慎的疼痛管理。
充分麻醉是无痛或更好地实现无痛治疗的先决条件。已知的技术有传导和渗透麻醉技术，牙周膜麻醉可作为补充方法。在极少数情况下，如果急性（也就是有症状的）不可逆性牙髓炎的牙齿无法达到所需的麻醉深度，可以在冠髓点状开髓后，通过髓内注射（图2a和b）来增加麻醉效果。如果可以计划治疗程序，则预用药（治疗前1小时）可能有利于提高麻醉效果。这里应选择比较适合的非甾体镇痛药，如布洛芬（800mg）、扑热息痛（500mg）+可待因（20g）或扑热息痛（500mg）+ 布洛芬（400mg）。
图2a：牙37有根尖周炎症状且根管治疗不充分。
图2b：暴露根管口，部分地去除根充物，疏通根管，首先排空脓性分泌物几分钟，之后排空脓血分泌物。
为了能够治疗疼痛的牙齿，需要建立进入根管的通路。为此，应事先彻底去腐；如果还存在不良的冠修复体或者充填物，为了明确检查，还要考虑是保留还是去除它们。如果治疗时间有限或存在小的缺损或边缘缺陷，则需从内部充填，例如用流体树脂（作为一个短期的折中方案）进行封闭，以防止渗透（“微渗漏”）。髓腔的入口设计应确保在下一次操作之前能够保持致密的临时充填。
尽可能使用橡皮障隔离术野。通过遮挡软组织来改善视野并完美地防止吸入或吞咽器械或冲洗液。在大多数情况下，都可以使用橡皮障来达到这一目的。如果必须去除冠修复体或充填物，则通常可以用流体树脂快速地塑形以支撑橡皮障夹。借助橡皮障可以更加有序、安全地进行后续的治疗步骤。
和已治疗过的牙齿（做过根充或者做过桩核）不同，需要为未经治疗的活髓或者死髓牙建立一个直接的入路来方便治疗。因为对于出现急症的治疗齿来说，在治疗时需要去除旧的根充物，甚至根管桩，以便能够治疗感染的根管，因此这类治疗不仅耗时而且复杂。由于临床的约诊制度，在大多数情况下，无法给这种突然的急诊留出足够的治疗时间，因此，需要判断是否有可能通过使用止痛药来推迟治疗，或者是否采用非根管向的治疗方式，例如，对于急性脓肿患者，采用切开引流的治疗方式。在这种情况下，可以在以后的某个时间有计划地进行对因治疗。
可逆性牙髓炎的紧急治疗
遇到可逆性牙髓炎的病例时（深龋未开髓、疼痛持续时间短、无自发性疼痛、仅有刺激性疼痛），在彻底清除龋坏组织后，采取保存活髓的措施，例如间接盖髓或在特殊情况下直接盖髓，使用的盖髓材料为生物陶瓷材料或经过验证的氢氧化钙。如果可能的话，致密充填患牙防止细菌侵入。
如果牙髓暴露，可以考虑使用生物活性水硬性水门汀（hydraulic，材料在空气和水作用下凝固），它优于“通常的”氢氧化钙制剂：它们的密封度像玻璃离子水门汀一样，易于使用，具有消毒作用，不溶于水，不会吸收和刺激牙髓细胞，直接通过形成羟基磷灰石层（所以称为“生物活性”）进行再生或修复，因此，可以形成硬组织桥。
用氢氧化钙覆盖的成功率约为60%，而使用MTA或水硬性硅酸钙水门汀的成功率约为78%至80%。但是，MTA的这一优势又被高价格所抵消，该价格超过了德国保险公司设置的报销费用上限。在使用上述材料盖髓后，必须密封以防细菌侵入。玻璃离子水门汀或者改良型氧化锌水门汀（IRM，登士柏西诺德，德国）具有以下优点：即使存在不可避免的低残留水分，它们也能很好地密封。
对于不可逆性牙髓炎病例（持续的、可能会有自发性剧烈疼痛、夜间疼痛、同步脉搏的搏动性疼痛），根据病变所处的阶段，可采取受损牙髓组织的部分切断（pulpotomy，牙髓切断术）或完全取出（pulp extirpation，牙髓摘除术）的方法。这些措施减轻了临床症状。从一些评论中可以看出，牙髓切断术比牙髓摘除术更能有效地缓解疼痛。行牙髓切断术后，用氢氧化钙盖髓可能是不错的选择，因为所需的治疗时间要少得多，是一种可快速有效缓解症状的简单技术。
很常见且值得推荐的是，在行牙髓切断术后应用抗炎制剂如Ledermix糊剂（Riemser Pharma公司，德国，图4a至c）。当然，这种含有皮质类固醇和四环素的药物不要用于对四环素过敏的患者。此外，也有关于使用富含MTA或钙的混合物（“富含钙的混合物”，calciumenriched mixture，CEM）作为长期治疗的报道。这里的疼痛缓解与上述效果相当，并且经过一年的观察期，准临床成功率超过97%，因此，这种治疗也值得推荐。
如果严重的不可逆性牙髓炎无法通过牙髓切断术止血，则应进行牙髓摘除术。同样，它也是已经成功做了牙髓切断术后的选择疗法，这种方法对牙齿治疗也并非是无痛的。
图4a至c：牙17不可逆性牙髓炎。行部分牙髓切断术后，放入Ledermix止痛和消炎。然后致密充填龋洞防止细菌侵入。
对于牙髓坏死或有症状的根尖周炎有症状、但没有牙齿肿胀的根尖周炎，与对整个根管系统进行耗时的、完全的化学机械消毒（87%）相比，彻底清洁牙髓腔（图5）或去除坏死组织、随后致密暂封的病例中，约81%的患者会对疼痛的缓解感到满意。6%的差异虽然显著，但必须考虑到，根管预备可能出现的并发症，例如，在寻找根管时，可能会形成台阶、阻塞、器械断裂和穿孔等情况。尤其在时间压力下，对具有复杂解剖结构的牙齿进行治疗时，这些情况更易发生，因此会增加后续治疗的难度，甚至导致无法治疗。
对于进行根尖周炎且在根尖区域出现明显的波动性肿胀的牙齿，可以通过过度使用器械来尝试引流出脓液，使其穿过牙齿排出（图6a和b）。如果不能排出，则应通过切开引流脓液。
图5：牙36急性根尖周炎。彻底清洁髓室，然后严密充填龋洞。
图6a：牙12急性根尖周炎。图6b：开髓，疏通根管，排空脓性分泌物。该病例不需要前庭切口，因为管内引流即可。
如果有根尖炎症状的牙齿做过根充，甚至还带有根管桩，那么在出现疼痛时，采取直接的治疗措施是很成问题的，除非现有的根充物或根管桩可以在很短的时间内被去除且没有并发症的风险，并且可以实现至根尖的整个根管的通畅性（“patency”），包括对整个根管系统的消毒。
有症状的根尖周炎通常发生在根管欠充的牙齿上。当然，有些X线片显示根充充分的牙齿（图7a）也会受到影响，因为这样的治疗也不能保证所有根管是无菌的。原因通常存在于未治疗的根管或根管段。一项回顾性研究的结果表明，有至少一个未治疗根管的牙齿发生根尖周炎的几率显著高于经过完全预备和根充的牙齿（89%比86%），而发生根尖周炎的可能性更是高达6.25倍。根据牙齿组的不同，至少有一颗牙齿根管未经治疗或被忽视的发生率高达约46%。典型的容易被忽略的根管有上颌磨牙的MB2，以及下颌磨牙的近中第三个根管（“近中中间根管”，middle mesial canal）和下前牙的舌侧根管。
在急诊的情况下，这些病例的处理会遇到一个问题：哪种治疗方法可以在紧迫的时间内满足疾病的复杂要求？对于尚未预备的根管，仅暴露、探查和消毒被忽视的根管就足够了。为此，必须对未治疗的根管做出可靠的诊断。二维X线片在显示复杂结构时会受到限制。因此，在紧急情况下，锥形束CT（CBCT）是评估是否可能存在未治疗根管的有效工具。如果没有CBCT设备，遇到这种病例时，可做结构检查，即采用根管内诊断（intracanal diagnostic，ICD）方法确认可疑诊断（图7b和c）。如果即使通过CBCT和/或ICD检查仍不能确定诊断时，则必须决定是否将治疗推迟到以后的某个时间点，以及是否需要使用止痛药和/或抗生素来作为过渡治疗。而对这些少数情况的过渡措施，是假定了只有通过去除旧根充物、对整个根管系统进行消毒并在必要时封药或重新根充才能消除致痛病因，而这些治疗时间大大超出了能留给患者的紧急治疗时间。
图7a：牙26有根尖周炎症状，X线片检查显示根充不全。图7b：根据ICD检查判断，MB1根管未治疗。图7c：MB1根管疏通后，X线片检查显示MB1和MB2根管是分开的。
ICD和CBCT的评估以及随后的专业治疗要求牙医具有丰富的经验和专业知识。在所有其它情况下，过渡性药物治疗，推迟病因治疗，或者考虑将患者转给其他同事都是恰当的备选方案。
如果借助CBCT明确了存在一个未治疗根管且根尖有透影，则应疏通根管、消毒和根管放药，以及暂时严密充填牙齿以隔离唾液。如果修复体或者充填物有渗漏的情况，有根尖周炎症状的根充牙齿或已被龋齿严重破坏的牙齿，因其先前的损坏，通常可以被快速打开，并进行ICD诊断。如果诊断有一个甚至几个根管的充填物与根管壁之间有间隙（图8a和b），则应暴露根管，并在疏通后根管封药。通常最初不需要进行完全的化学机械性根管预备，只需根管放药和暂时封闭即可。如果疏通根管后可以排出脓性分泌物，应将其吸出并等待至从根尖周不再有分泌物流出。
图8a和b：如果根充物渗漏，则在管壁和旧充填物之间形成一个滑行通路(glidepath)。在这个病例中， 使用混合技术进行机械预备。
在不能立刻再治疗的情况下，可以考虑甚至建议使用布比卡因进行长效麻醉，其效果可持续长达12小时，因此有足够的时间采取进一步的措施。在这里，应该检查是否有更多的时间来进行各方面的根管治疗，或者是否可能在短时间内将患者转诊给同事。例如：使用抗生素对肿胀有用，但需要仔细斟酌。
在这些患者中（图9a），先进次就诊时很难甚至无法进行对因治疗。只能通过去除根管桩和欠充的根充物（但这一操作费时且有风险），才能在理想地达到根管通畅、彻底的根管预备和各方面消毒，以及消除疼痛的效果。术前影像学检查可用于评估，是否在给定的时间范围内完成上述治疗（图9b）。在暴露根桩后，利用超声振荡分解粘结剂，取出金属桩。如果采用非金属桩，例如玻璃纤维桩或者石英纤维桩，则建议在持续的目视检查下声波去除。取出根桩并进行超声波清洗去除桩下方的材料后，或者如果在根壁和桩之间发现渗漏（图10），则沿着现有的根充材料向桩的根尖方向开放根管，寻求疏通根管。但是，这一操作过程具有高度的特异性，除了所需的大量操作时间外，还需要专用的设备和足够的培训。
图9a：牙45急性根尖周炎。因有根管桩而难以进入根管。图9b：疏通根管是可行的，但是比较耗时。如果治疗时间不够，可先选择止痛药物治疗。
图10：根管桩和根管壁之间有缝隙，因此可以沿着根管壁疏通根管。
通常，在这些病例中可以使用止痛药和/或抗生素。如果发生剧烈的疼痛，还应考虑使用长效麻醉药并推迟治疗或转诊至专科诊所，再计划进行根桩的拆除和根管再治疗。
较早的文献中建议，在这种情况下以及对于无法完全疏通的根管且止痛药无效的患者，使用所谓的Schröder气。如今，在何种程度上仍推荐这种措施还有待观察。甚至有证据表明它最终会导致出现更严重的症状。
仅在急性根尖脓肿且持续不断地从根尖区溢脓（图3a和b）的情况下才开放牙齿，来作为对抗压痛的紧急措施。保留牙髓腔开放以排出脓液不会影响根管治疗的预后。但这与对因治疗的目标，即保持根管无细菌的原则相矛盾，因此只能作为紧急治疗过程中减少疼痛的折衷方法。尤其是在周末和公共假期之前遇到这种急诊，应主要以减轻疼痛为目的。当牙髓腔保持开放时，疼痛的进展与牙齿暂时封闭时的疼痛进展相当。
图3a和b：髓内麻醉可进一步缓解疼痛。通常在冠髓区域内注射即可，但也可以补充根管内注射。
除了推荐使用止痛药外，抗生素也被称为伴随疗法。但是，采取迅速而各方面的对因治疗可以最快速地消除疼痛和症状，因此应该优先考虑。尤其是，如果不可逆性牙髓炎的症状正在加剧，早期干预可以降低麻醉失败的风险，这在严重的牙髓疼痛（尤其是在磨牙区）时可能会发生。因此，随着疼痛的加剧，建议不要推迟不可逆性牙髓炎的治疗。根据“欧洲牙髓病学会” 的声明，针对牙髓病引起的疼痛，抗生素应仅限于进行性软组织肿胀和免疫功能低下的患者，以及减少一般状况、颌痉挛和/或发烧的患者。对于单纯的牙髓症状，不建议全身使用抗生素。
许多镇痛药无需处方即可购买, 这不合理地淡化了非甾体类抗炎药（NSAID）类，例如布洛芬或扑热息痛等的副作用风险，因为使用这类药物仍然可能出现严重的甚至危及生命的副作用。在牙医方面，建议根据患者的病史检查每日的很大剂量和禁忌症（溃疡病史、肾功能不全、支气管哮喘、抗凝治疗、基础心脏病），在不耐受的情况下使用其他止痛药。此外，需要查找用于妊娠和母乳喂养的镇痛药和抗生素管理的相应信息。
Nogueira等人的一篇综述报道了，在治疗不可逆的急性牙髓炎时，通过口服或骨膜上（supra periosteal）给药（4mg地塞米松）起到镇痛作用。在此过程中，需要考虑禁忌症，例如青光眼、溃疡性结肠炎、憩室炎和急性病毒感染（例如水痘）。服用可的松似乎对根尖周炎引起的疼痛没有作用。
有预约制度的诊所或医院应给牙髓病急诊患者预留某些时间段，以尽快帮助他们缓解病痛。疼痛病史和一般病史以及结构性的诊断对于有针对性且快速的疼痛治疗必不可少；对于不明确的诊断，可采用其他检查手段（例如ICD和CBCT）辅助。在极少数情况下，应考虑非牙源性疼痛的原因。如果无法确定疼痛的原因，则不应该为了治疗而盲目进行治疗。
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