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作者:
Gyeongan Joe 博士 (韩)
韩国口腔美学学院董事会成员
咬合与口腔美学专家
为保证精确地备牙、排龈并选择适当的印模材料，牙医们开展了大量工作，以期在牙冠修复治疗中制取很好印模。这些工作为修复治疗中的关键要素，即修复体的完美就位和准确恢复天然外形，奠定了基础。
口内扫描仪（下称“口扫”）现已广泛应用于各临床领域，且预计其临床适用范围还会增加。为了使口扫在最终修复体的制作中得到有效利用，需要进一步提高其精确度，另外还要克服当前数字扫描仪的局限性。
对此，我们需要尽量降低制取龈下边缘印模的失败率，这是当前光学扫描仪存在的临床局限性之一。
此外，我们应将口扫用于前牙美学修复治疗中，引进有关龈下终止线制备的临床实践，并通过病例分享和积极讨论来进一步发展口腔数字化的应用。
使用口扫制取印模的新方法已经取代了传统印模法， 这种新方法现已成为一种新型临床工具，未来也会随着数字设备的发展而发挥越来越显著的作用。牙医和牙科技师应共同努力，以确保在使用口扫时获得准确的数据。
图1：石膏模型
图2：同一病例的数字模型
为了理解生物学原理，操作者需具备临床方面的基础知识和丰富经验。其中，边缘线就位良好且龈下龈上边缘线设计得当是对口腔修复治疗最重要的两个因素。考虑到生物学环境，牙医首先要精确备牙，并在此基础上实现完美就位和不会破坏生物学环境的修复体形状，从而实现修复体的良好预后。
前牙修复体的种类有很多，对应的备牙方法也会因操作者的条件和患者的美学要求而不同。然而，传统全冠修复中经常采用的龈下边缘制备过程并不简单，即首先备牙，然后取模，最后恢复牙体外形。牙医应尽力保证制备的终止线清晰可见，且牙体表面光滑。
保证龈缘周围留有足够的空间对于在临床实践中精确复制龈缘形态非常重要。为此，业内研发了各种排龈线和相关技术。这对于维持修复体周围牙龈的生理稳定性最为重要，并被认为是取模的关键。
使用VPS硅橡胶取模时，牙科技师可通过龈缘周围空间清晰了解修复体周围情况，该空间是获得很好修复体的前提。因此，这是牙医必须采用的非常基础的治疗过程。
图3和图4可见，由于印模材料会深入龈缘和周围区域，尤其会向下渗入，所以在石膏模型上可以清晰地获取边缘线形态和轮廓信息，牙科技师因此可以轻松再现龈下形态。
过去，使用排龈线排龈是确保龈缘周围留有足够空间的最有效方式。一般来说，是否有足够的空间给印模材料渗透和固化，以及如何控制渗出液是影响精度的最重要因素。因此需要改进制造与临床技术以提高精度。
根据基牙的牙周环境，使用排龈线排龈通常采用双线法和单线法。然而，在使用VPS硅橡胶材料进行常规取模时，普遍认为双线法是实现上述印模目标的最有效方法。
在双线法中，先进根排龈线（下称“先进根线”） 在确保垂直深度、阻止渗出液渗出方面起着重要作用。然而，如遇到薄龈生物型或龈沟较浅者，此过程可能会损坏牙龈组织。第二根排龈线（下称“第二根线”）用于保证有足够的水平空间。因此，第二根线的厚度和深度都非常重要，其最粗处应放置于龈缘处以保证水平宽度。
图5a：双线法。图5b：单线法。
图6显示了如何使用双线法进行排龈。第二根线最厚部分应置于龈缘上。箭头所示区域中的第二根线由于置入太深而被牙龈覆盖。如图7所示，在这种情况下取模会出现不连贯的边缘线，影响后续修复体制作。另一个病例中（图8），先进根线置入得太浅或太深，从而无法保证龈缘周围留有空间。而且，如果排龈线太细，则很难保证目标龈缘周围具有清晰且足够的空间。但当我们制取数字印模时会发生什么呢?
随着口扫的不断改进，人们逐渐降低了对使用数字印模进行修复的疑虑。由于修复体的种类不同，龈缘位置也可能不同，但如上述病例所示，如果可以保证龈缘周围具有足够空间，则可通过适当的数字印模技术并使用口扫获取清晰的边缘线。这也是扩大口腔数字化应用范围的机会。
VPS硅橡胶印模和数字印模的不同之处在于，橡胶印模材料是通过物理压力形成的一定空间，而数字印模是借助光学系统的光和反射制取龈缘形态从而形成的一定空间，当然两种方式也会因所使用的口扫的不同而有所区别。这种光学系统有利有弊，因此我们应该利用好该系统的优势，但需要采取一定的预防措施。使用该方法并充分了解它的工作方式，预计效果会更好。以下是使用数字印模进行的病例演示。
为了修复缺失的上颌右中切牙，将利用上颌右侧切牙、左中切牙和左侧切牙作为基牙，制作一个4单位全氧化锆固定桥。无需其他特殊技术。同时在进行修复治疗时需要严格谨慎地遵守修复原则。
牙医应确保在备牙过程中不会形成倒凹区，且要保证实现圆滑、高度抛光的牙体表面，锐利的终止线等。
为了保证龈缘周围具有足够空间，首先要保证牙周组织稳定，并在周围牙龈上使用粗细合适的排龈线使牙龈缩至生理学范围内。尽管同一口扫品牌、不同系列产品之间使用的方法可能类似，但根据所使用的口扫品牌，所采用的数字取模方法也可能会稍有不同。该病例下使用的口扫为美迪特i500。该设备配备了一个LED光源，并采用光学三角扫描法，其中两个摄像头可通过分析反射光的三维差异来制取印模。业内认为， 数字印模技术的重要性要高于其方法。病例操作流程如下。
在使用VPS硅橡胶印模进行修复工作时，需要遵守备牙过程中避免出现锐利边缘的原则。即使使用数字印模，锐利边缘也会导致STL数据失真，即“边缘损失”，这是影响最终修复体就位的重要因素（图9）。终止线被设置在龈下区域约1mm处。通常为了实现图10所示的基牙边缘线形态，反而会在牙钻角度与就位道角度不同处形成倒凹区。最后，牙钻角度应与就位道角度平行。备牙后，应使用双线法将排龈线置入龈缘周围。先进根线使用2-0黑色丝线，第二根线使用2号bredent（图11）。
但排龈线仅可用于状况良好的牙龈，这一点很重要。此外，数字印模的优点之一是能够分别就每颗牙齿取模。如图12所示，如果两颗相邻牙齿的龈缘靠得太近，则先将第二根线置入要取模的基牙上，再移动至邻牙的边缘，而不是如上所示同时插入第二根线，这样可很大程度地降低组织损伤风险并使排龈工作更容易。
图13展示了用口扫获取的数字化印模数据。在图中能看到第二根线。考虑到咬合问题，在实际获取图像时左右至少获取一颗磨牙。获取数据后，确保基牙边缘有固定的间隙。对于该过程，先删除需要取模的基牙边缘附近的数据。然后重新扫描被删除的区域，这些数据会自动合并。准备工作完成后，干燥排龈线及其周围区域，准备移除排龈线（图14a至c）。排龈线一旦被移除，在渗出液流出前快速扫描该区域。在图15的右侧，能看到龈缘周围有良好的分隔间隙。尽可能完整且快速的扫描分隔间隙。使用美迪特i500进行扫描时通常只需1-2秒。重要的是根据牙周组织的健康状态和基牙周围的牙周组织类型，选择合适的排龈方式。图16中是通过该方法获取的上颌左中切牙扫描数据。由于是视频截图，该图片不是特别清晰。但整个龈缘形态清晰可见，且无渗出液干扰。为了获取邻牙的龈缘扫描数据，需要保留上颌左中切牙的数据。因此，设置区域锁定，以使相应区域不会被扫描。
如图17所示，绿色区域表示已被锁定，这样在扫描邻牙时龈缘就不会受到二次扫描的干扰，扫描邻近上颌左侧切牙的流程如前所述（图14a至c），然后是图15中的流程。对比来看，后处理过的数据截图非常清晰。数字化印模，如VPS硅橡胶印模一样，当第二根线没有足够间隙时无法获取清晰的边缘线。此外，有些情况下，先进根线非常靠近终止线且排龈线颜色呈深蓝色。因此推荐使用质地更紧的排龈线。在牙周状态良好或牙龈较厚且龈沟较深的情况下，扫描时可使用较粗的单线（图18）。图19a至c所示的扫描病例使用了易操作的单线。与图18相比，单线排在龈下的不可见区域，且边缘线非常清晰。这种方法可选择性地用于临床实践。图20a至c显示了基牙边缘附近的三维空间数据。牙龈分离清晰可见，该信息能帮助牙科技师了解龈下备牙轮廓。
图21：通过CAD软件设计了四个单位的固定桥。
图22a和b：具备清晰牙龈边缘的印模使得最终的修复体实现更好的就位以及更天然的龈下生理形态。
图23：氧化锆染色后烧结前的状态。使用的是A2色的锆块，染色液及锆块使用的都是KUWOTECH‘s ZIRMON。
图24：固定桥烧结后的状态。之后进行外染和上釉，完成整个氧化锆固定桥的制作。
图25a至b：为测试氧化锆桥体在临床上的实际密合程度，可使用流动性优秀的VPS硅橡胶印模材料进行密合度测试。经验证，整个边缘线均具备优秀的密合性。很多临床医生对口扫提供的扫描数据还是抱着一定的怀疑态度。但很多时候，CAM软件和设备的处理性能以及半成品的加工处理等均会对冠体最终的密合度产生影响。在临床实践中，口腔医生应将工作的重点放在牙体预备上，同时尽可能取得较为清晰的边缘线及预备肩台。
图26a至c：该图显示了良好的就位和美学效果。龈下边缘的贴合维持了良好的龈下生理形态和牙龈的健康。
图27：治疗一个月后，牙龈状态非常健康。
图28a和b：治疗一个月后，咬合面图。
传统排龈法是帮助数字化印模取得清晰牙龈边缘数据的常用方式。普遍认为绝大多数的临床病例可以通过排龈的方式来解决龈缘的问题。当然，根据牙体周围的牙龈情况选择适合的排龈线也是非常重要的。
如上所述，口扫正越来越多地应用于临床实践中，但是，达到很好效果的前提是正确运用口腔基础知识和技术。为了克服当前口扫使用中的多种局限性，需要进行更多研究以推动口扫技术继续发展。
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