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作者:
Tarek El-Bialy（加）
加拿大阿尔伯塔大学医学和牙科学院正畸学教授，生物医学工程系兼职教授
加拿大皇家牙医学院院士（FRCD（C）），高级工商管理硕士（EMBA），美国正畸学委员会 （ABO）成员
telbialy@ualberta.ca
已有许多文献报道过使用传统生物渐进技术治疗II类错𬌗的病例。这种传统技术包括使用颈牵引头帽伸长上颌磨牙，抑制上颌生长，同时促进下颌的弧形生长。本篇病例遵循了相同的矫治理念，但改为使用隐形矫治器。患者是一位下颌后缩、骨性II类的12岁女孩。牙列为安氏II类1分类，磨牙完全远中关系，伴深覆盖和深覆𬌗，同时下颌存在间隙。治疗过程包括使用隐形矫治器抑制上颌向前生长，同时很大程度地让下颌向前生长，以改善牙齿和骨骼的畸形。本文描述了利用生物渐进的原理设计隐形矫治器的详细治疗方案，1年内就完成了治疗，改善了颌骨关系以及牙列间关系。文章结尾还对该病例进行了严格评估，并讨论了未来类似骨性II类患者的治疗方式。
关键词：生物渐进，II类，隐形矫治，错𬌗畸形，骨性
已经有很多关于使用隐形矫治器矫治II类错𬌗的病例报道，成功地改善了磨牙关系以及前牙的覆𬌗覆盖。而其中的很多病例在治疗结束时，下颌切牙常常是唇倾的。在治疗过程中使用II类牵引来纠正磨牙关系或者远移上颌磨牙时，这样的情况尤为常见。为数不多的例外是Boyd医生的病例报告，他报道的II类错𬌗病例在治疗之后，下切牙的唇倾有所改善。但是实现这种改变的具体方法我们并不清楚。对于开始时下颌切牙舌倾的病例，II类牵引可以将下切牙向前倾斜到正常的位置，甚至超过正常角度。但富有挑战的是，当骨性II类病例的下切牙由于牙齿槽代偿表现为唇倾时。生长发育期患者的下颌骨，可以根据下颌结构形态发生向前或向后的生长，特别是髁突头部。
Ricketts首先提出了生物渐进的理念，他建议对处于生长发育期的下颌后缩的II类患者，应使用颈牵引头帽远移和伸长上颌磨牙，这可以触发下颌更快的向前生长。然而目前尚未发表过详细临床实验以及meta分析的论文。
患者女，12岁，就诊时候提出三个要求：纠正深覆𬌗深覆盖；尽量改善侧貌凸度；避免拔牙、使用头帽或者未来手术治疗。
病例资料中：CBCT及头侧片可以确定患者为骨性II类，牙列为安氏II类1分类，磨牙关系完全远中，并伴有80%的深覆𬌗以及6 mm深覆盖（图1和2）。除此之外，CBCT（Anatomodels，Anatomage公司，美国）生成的数字模型显示，上颌牙列间隙4 mm，下颌间隙5 mm（图3）。患者颈椎成熟指数（CVMI）为3期。
图1a至h：治疗前面像及口内像。
图2a至c：（a）治疗前侧位片。（b）治疗前全景片。（c）治疗前截图显示髁头的方向是向前的，表明是正常的向前生长型。
图3： 治疗前解剖模型（根据CBCT重建的数字模型；Anatomage公司，美国）。
Ricketts头影测量分析（表1）显示治疗前为骨性II类关系：由于上颌前突，面部凸度（A-NPo）（mm）增大，下颌轻微后缩，升支位置（ramus position）减小。患者同时表现为下颌向前生长型（Ricketts分析法的面轴角（NaBa-PtGn前下角）在正常范围内），下颌平面角（Frankfort-mandibular plane angle，FMA）为16.6°。上下切牙均略唇倾，上下切牙突度增加，上下中切牙夹角减小。
表1：治疗前/后的头影测量分析。
患者之前咨询的一位正畸医生提供了拔除2颗上颌前磨牙的治疗方案，另一位正畸医生制定的方案包含佩戴头帽，以及2年的全口固定矫治器正畸治疗，并且有可能仍需拔除两颗先进前磨牙。患者不希望使用头帽或者拔牙矫治。因此，我们为患者提供以下选择：
全口固定矫治；
使用隐适美隐形矫治（Align Technologies公司，美国）。
患者及其父母选择使用隐适美进行矫治。为了促进下颌生长，治疗计划中包含使用颌间II类牵引远移上颌磨牙（3/16橡皮圈，4.5盎司，Rockey Mountain Orthodontics公司，美国），挂在上颌尖牙处的切口以及下颌先进磨牙上粘接的牵引扣上（图4a）。与此同时，由于后缩的颏部以及向前的下颌生长潜力，我们计划内收下颌切牙（约7 mm）关闭下颌间隙，以很大程度的释放下颌向前的生长潜力（图4b和c）。治疗中会出现暂时性的覆盖增大，但可以很大化下颌的生长或重新定位。治疗过程包含46副矫治器，建议患者每天佩戴22小时，如果觉得没有力量，每周更换下一副矫治器。使用Dolphin软件进行头影测量分析，分析内容包括Ricketts生长预测分析（Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美国）。
图4a至c： （a）隐适美ClinCheck数字化治疗计划的侧面。（b）下颌咬合面图片显示下颌切牙的初始位置（蓝色）与最终位置（白色）。（c）内收下切牙以很大化下颌向前生长。
在第20副矫治器（共46副）时，隐适美ClinCheck显示尖牙为远中尖对尖关系（图4c）。然而，临床口内照片显示双侧磨牙已经完全为I类关系（图5）。此外，颏部位置也比治疗初始时向前移动，侧貌有所改善（图5）。
图5a至h：治疗过程中面像及口内像。
在46副矫治器时（46周），患者的尖牙及磨牙均已经是I类关系，只有轻微的深覆𬌗（图6）。患者的侧貌也改善为直面型。患者及其父母对现在的结果非常满意，而且也不想再戴更多的矫治器来调整深覆𬌗。图7a和b是治疗后CBCT生成的侧位片和全景片。图7c的截面显示，治疗后髁突处于关节窝内稍微靠前的位置。表1是治疗前后的Ricketts头影测量分析的结果。下面是治疗后的数字模型（图8），以及治疗前、治疗中和治疗后患者的侧貌情况（图9）。图10是治疗前后头影测量描图的重叠情况。下颌向前生长了8 mm，上颌及下颌切牙通过转矩控制舌侧移动，上颌磨牙有轻微的远移和伸长。下颌磨牙稍向前移动。1年后完成治疗。
图6a至h：治疗后面像及口内像。
图7a至c：（a）治疗后侧位片。（b）治疗后全景片。（c）治疗后截图显示髁突在关节窝内处于轻微靠前的位置。
图8：治疗后解剖模型（根据CBCT重建的数字模型）。
图9a至c：侧貌对比（a）治疗前，（b）治疗9个月后和（c）最终侧貌（治疗12个月后）。
图10： 治疗前头影测量图（黑色）与不经治疗1年后的生长预测（绿色）。
根据骨骼类型不同，II类错𬌗有多种类型。安氏II类1分类、骨性II类患者的治疗计划要根据下颌是否需要生长或在矢状向上重新定位来设计。众所周知，面部的生长可以持续到青春发育期之后，包括鼻子和上唇向前向下的生长。在鼻唇角正常的患者的治疗中，上颌牙弓的内收不见得是个好主意，因为这未来会导致上唇进一步内收，让鼻子处于靠前的位置，显得更突出。让发育期儿童的下颌骨向前生长是实现一个长期平衡侧貌的关键。在短面型病例中，过小的覆盖可能会成为下颌骨向前生长的限制因素。内收下切牙，增加覆盖以很大化下颌的向前生长，可能是今后治疗类似病例的一个新思路。Ricketts的可视化治疗目标（visualised treatment objective，VTO）生长预测分析显示，如果没有治疗干预，本病例可能几乎没有生长（图10，头影描记重叠图中的绿色描记线）。这表明了治疗对患者的下颌向前生长有积极的影响。这种向前生长也可能是由于下颌磨牙压低导致（图11）。治疗前后的头影重叠图可以看到生长预测以及治疗干预后的结果（图11）。
图11： 治疗前头影测量图（黑色），不经治疗1年后生长预测（绿色）与治疗完成（红色）。
图12显示了Ricketts分析的5个头影重叠图中初始的头影描迹。治疗结果与Ricketts最初发表的使用头帽伸长磨牙同时刺激下颌骨向前生长的结果相似。与传统固定矫治器相比，隐形矫治器的优点包括但不限于：比传统托槽更利于口腔卫生，可以用于不接受头帽的患者。
图12： Ricketts 5项重叠，治疗前头影测量图（黑色），不经治疗1年后生长预测（绿色）与治疗完成（红色）。
根据传统矫治器的治疗理念设计治疗过程，但使用隐形矫治器进行矫治，可以让我们重新思考像生物渐进技术这样的传统治疗思路。
在未来设计相似治疗计划时，应将压低下颌切牙作为治疗计划的一部分，以避免加深覆𬌗。如果治疗中没有发生下颌向前生长，那么在矫治器上使用II类牵引或者其他II类矫治力可能是种保障。未来前瞻性的临床实验或者类似病例的回顾性分析可能为这种想法或者对其必要的修改提供证据支持。治疗后CBCT截图显示，髁突位于轻微向前的位置，这也许可以解释或者说有利于下颌（或颏部）的向前生长或向前定位。这也可能是由于下颌保持向前的姿势位导致的。未来应该考虑的是评估患者治疗前后口周肌肉力量以及神经肌肉的状态，对于类似的病例，这方面的评估对于确定治疗结果的稳定性或复发可能性来说十分重要。
本病例表明，生物渐进技术理念以及隐形矫治器可以用于治疗下颌后缩导致的II类错𬌗。本病例中可以看到患者的侧貌有令人满意的改善。对于生长发育期向前生长型骨性II类患者，提供或者增加覆盖可以将下颌向前生长很大化。建议使用II类矫治力作为保障措施来辅助改善II类咬合关系。
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