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作者：
Giovanni Ghirlanda 博士（意）
口腔外科、牙周病科及种植科专家，意大利骨整合学会成员
www.dentistiromacso.it
Michele Vasina 博士（意）
Laura C. Campos 博士（意）
关键词：超短种植体，即刻负重，边缘骨水平，全口种植修复，初期稳定性
在20世纪90年代初，人们开始使用较短的种植体，来避免在种植治疗中需要进行复杂且昂贵的骨增量手术。近年来，学者们针对短种植体的定义标准提出了各种看法，以将其与标准种植体进行区分。目前，普遍认为种植体长度≥8 mm为标准种植体，6-8 mm为短种植体，<6 mm则为超短种植体。
自2011年以来，已经陆续发表了数个关于超短种植体的可预测性和临床可靠性的临床试验结果，这些研究或是单独分析了短种植体，或将其与一些最常用的引导骨再生方法进行比较。2012年，Felice及其同事报告，在纳入80名患者（40名上颌窦底下方骨量不足，40名下颌神经管上方骨量不足）的一项随机临床研究中，经过六个月的随访，5 x 5 mm羟基磷灰石涂层种植体与11.5 mm长种植体相比，并发症的发生率显著降低。在一项纳入110颗种植体、随访期5年的单一队列研究中，Perelli团队报道的种植体累积成功率为90%，修复体的成功率为93%。2015年，Esposito等人发表了针对同一组患者的3年随访结果，上颌骨种植体边缘骨丢失明显减少，下颌骨种植体未表现出差异。
在2016年，同一组研究人员开始了4 x 4 mm种植体的多中心临床试验。他们发表了一项为期一年的初步随访报告，在该报告中，他们没有发现超短和标准（至少8.5 mm）种植体之间存在结果差异。需指出的是，在没有明显骨吸收的情况下，参与研究的患者接受了一个种植体支持式三单位固定桥修复，其中至少有一颗标准种植体。Papaspyridakos等人最近的一篇综述比较了短种植体和长种植体的临床疗效。本综述中描述的多变量分析认为，与标准种植体相比，≤6 mm种植体的优势风险比为1.29。短种植体研究的共同结论是，短种植体术后并发症明显减少，对于骨吸收明显的患者来说治疗更快、更简单，治疗费用也更低。
即刻负重这种治疗方法，已被证明具有高度可靠且有效的长期结果。本病例报告的目的不是为了证明这一方法的可预测性。目前已基本达成共识，初期稳定性是种植成功的关键因素。对于短的，尤其是超短种植体来说，获得足够的初期稳定性是一个真正的挑战。Anitua发表了一个随访超过4年的病例系列，在上颌后牙区植入了10颗种植体，并即刻负重。植入的种植体中，5颗长为7.5 mm，5颗长为8.5 mm。9 / 10的种植体（累积成功率为90%）在随访中被认为是稳定的。2018年，Weerapong等人将23颗即刻负重的6 mm的短种植体与23颗常规负重的10 mm的标准种植体进行了比较。所有病例均植入下颌先进磨牙区。他们的结论是，短种植体即刻负重的结果与标准种植体在种植存活率、边缘骨水平变化和种植体稳定系数方面的结果相当。据我们所知，还没有发表过关于超短种植体即刻负重的文献。下文病例报告描述了一个联合使用标准种植体和超短种植体，并即刻负重修复全口无牙颌的病例，随访期共18个月。
患者，男，66岁，ASA II，临床主诉上颌左侧区域疼痛、牙齿松动不适。临床检查为晚期牙周病，根据新的牙周病分类为C级和IV期。具有明显的自发出血、化脓和普遍的重度炎症。他的下颌有金属烤瓷冠，上颌有三个不同的固定桥。这些修复体的松动度都很高，在二度和三度之间。曲面断层片显示弥漫性高度的骨吸收延伸到所有剩余的牙齿（图1）。4颗种植体位于上颌，其中2颗种植体周围有很深的骨缺损。CBCT结果与曲面断层片一致，更进一步发现大而深的骨缺陷从左上尖牙延伸至左上先进前磨牙，及左右两侧上颌窦底极低的骨高度（图2）。左侧上颌窦几乎完全充满炎性增生组织。
图1：患者的口腔曲面断层片，显示严重骨吸收。
图2：CBCT扫描显示上颌两侧窦底骨高度降低。
根据临床和X线片检查，患者的所有牙齿以及位于16和24位点的种植体被评估为无法保留。相反，位于14和27位点的种植体是稳定和可用的。患者在治疗期间不想配戴可摘修复体，即使是短时间也不行。他还表达了对美学水平的期待。出于这个原因，制定的治疗计划是即刻负重的双颌全口种植修复。之后，我们制作了诊断蜡型，并决定在这个治疗阶段不改变患者的习惯性咬合垂直距离。技师根据Ghirlanda等人已经发表的方法，制作了两个外科手术导板和两个修复取模导板。阻滞加局部麻醉（斯康杜尼2%，1:100,000肾上腺素；Septodont公司）。首先，取出所有剩余的牙齿和松动的种植体（图3）。然后，试戴修复导板来检查咬合和诊断蜡型的重现性（图4）。再将上颌导板固定在现有的螺丝固位种植体基台上。
图3：所有受损牙齿及种植体被拔除。
图4：用于检查咬合和确保再现性的修复导板。
然后，在下颌骨上翻起全厚骨膜瓣，在无菌生理盐水冲洗下，用安装在手术手机上的球钻将骨嵴修平。植入4颗种植体（blueSKY，bredent medical 公司），其中2颗轴向植入（4 x 12 mm），2颗倾斜植入（4 x 10 mm、4 x 12 mm），间断缝合皮瓣。所有种植体的植入扭矩均≥ 35 Ncm。4个复合基台（SKY fast & fixed，bredent medical 公司），2个0°，2个35°，用螺丝以25 Ncm的扭矩拧入固定。根据所采用的即刻负重方法，修复帽被放置在复合基台上，而不是印模转移杆，然后根据种植体位置试戴修复导板。一种光固化的复合树脂（compoForm，bredent medical 公司）被用于将修复帽与患者在正中咬合关系时的修复导板连接起来。一旦聚合过程完成，检查导板与修复帽之间的稳定性，然后通过预先准备好的小孔在导板下方注入一种轻体印模材料。之后，将下颌修复导板送到技工室制作临时修复体。
此后，沿着上颌牙弓翻一个全厚瓣。仔细清除所有的炎症和纤维组织，并暴露所有的骨缺损。然后，用骨凿和球钻修整浅部缺损，用异种移植材料填充深部缺损（Geistlich Bio-Oss，盖氏公司），并覆盖可吸收胶原膜（Geistlich Bio-Gide，盖氏公司）。在前牙区，植入标准种植体（blueSKY），在先进磨牙区，植入两颗5.2 x 6.0 mm种植体（copaSKY，bredent medical公司）（图5）。为了很大限度地提高超短种植体的初期稳定性，通过骨凿进行in-fracture（将开窗骨片内推当做基底，形成新的上颌窦底）上颌窦底提升术，利用双皮质固位，这样超短种植体将会有更好的稳定性。种植体没有深入窦内，也没有窦底粘膜提升的证据。所有种植体的初始稳定性均≥ 35 Ncm。手术结束时拍摄的曲面断层片显示种植体均被植入正确位置（图6）。
图5：背锥型超短种植体被植入上颌骨后牙区。
图6：口腔曲面断层片显示种植体位置良好。超短种植体相对于鼻窦位置良好，但周围骨量少。
之后，采用已述取模方法为上颌制作临时修复体。为了在正中咬合关系下稳定上颌修复导板，同时戴入技工室交付制作好的临时下颌修复体，进行检查和确认。一旦印模阶段完成，修复导板被送到技工室，间断缝合关闭切口。2小时后，戴入上颌临时修复体，检查咬合接触并调𬌗（图7）。患者出院时医嘱口服阿莫西林（875 mg）+克拉维酸（125 mg），每日2次，连续6天，布洛芬（600 mg），0.12%氯己定漱口水，连续3周。术后阶段愈合良好，患者每两周复查一次，为期两个月，之后修复体被拧下，评估每颗种植体。种植体均未显示炎症或松动迹象（图8）。
图7：戴入即刻临时修复体时的咬合检查。
图8：戴入临时修复体2个月后上下颌软组织情况。
然后，重新调整患者的咬合垂直距离，将临时修复体上𬌗架，直到达到正确和完全舒适的平衡。对于最终修复体，我们制作了两个钛杆卡附着体，并在技工室将复合树脂贴面放置在钛杆上。修复体的粉色美学部分也通过复合树脂材料获得（crea.lign，bredent medical 公司）。然后将最终的钛杆卡附着体和复合树脂修复体戴入患者口内（图9、10a和b）。
图9：戴入最终修复体。
图10a和b：患者满意的微笑和改善的面部轮廓。
之后，每六个月复查一次。在撰写本报告时，患者接受了18个月的随访。在此期间，为数不多的轻微并发症是中切牙切缘断裂，椅旁完成修复。18个月后，曲面断层片对照显示植入的种植体具有良好的稳定性，甚至骨水平都有所改善。特别是超短种植体，在种植体周围和顶部显示了更好的骨密度，与术后立即曲面断层片相比，骨高度增加（图11a和b）。
图11a：18个月随访时，曲面断层片显示超短种植体周围骨密度增加。
图11b：对比超短种植体植入时即刻和18个月时的骨质量。
本病例报告首次提供了在骨质较差的部位使用标准种植体结合超短种植体进行即刻负重的临床证据。过往研究已证明，超短种植体在解剖学不允许植入标准种植体的情况下具有很高的可靠性。甚至比病例中所使用种植体更短的植体也已被成功使用。然而，必须强调的是，在这些论文的研究设计中使用的负重方法比较传统。目前，即刻负重被认为是种植治疗的有效方法之一，特别是在骨质良好的骨中植入标准种植体。在文献中，只有一项临床实验在下颌先进磨牙修复中，对6 mm长的单颗短种植体与标准种植体进行比较。除了在长度上可以忽略不计的差异之外，所引用研究的实验设计和这个病例报告之间还有一些差异。首先，我们的超短种植体被植入无牙颌的牙弓上，而在Weerapong和同事的研究中，他们被植入第二磨牙和先进前磨牙之间的鞍区。其次，种植体被植入下颌骨，而在我们的病例中，种植体植入于上颌骨骨质量较差的区域。
Anitua的病例系列报告称，8.5和7.5 mm长的种植体有90%的成功率。本病例随访18个月，期间只发现一个轻微的修复并发症。X线片对照显示，所有种植体周围的骨水平都非常稳定。超短种植体周围骨高度和骨质量的改善也很明显。理论上，这一证据可能与窦底皮质骨的支抗有关，该支抗是为了提高初期稳定程度而有意寻找的。此外，在Anitua的病例中，没有进行其他手术，也没有在超短种植体植入部位使用移植材料。
这个病例报告展示了一例全口种植即刻负重的成功结果。18个月的中期随访和影像学证据表明该病例取得了良好的临床效果。但仍需要进一步的研究和临床系列病例来验证超短种植体和即刻负重这一方法的有效性，以应对与标准种植体植入相关的解剖学挑战。
稿源 ：
本文首发于《implants - international magazine of oral implantology》
Vol. 21，Issue 4/2020，Oemus Media AG
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