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作者:
Santiago Isaza-Penco 博士（意）
Andrea Nakleh 博士（意）
Stefano Negrini （意）
Thomas Lietz 博士，牙科技师（德）
登特伦公司
相较于无引导操作（自由植入），导板引导植入微种植体无论是为初学者还是拥有多年经验的正畸医生都提供了更高的安全性。在计划（参见刊登在本刊2021第8+10期的本系列文章中的章节“传统或者数字化方式”）和实现微种植体的植入方向时，可以从不同的方向上查看种植体与周围结构的关系。微种植体的矢状和水平方向由导板预先确定，而其与其植入工具相对于引导管的垂直定向则是由系统决定的，也就是说取决于品牌。这必须存储在相应的软件内，以便能够实现由计算机计划微种植体的植入深度。
深度控制可以通过机械深度止动或者肉眼观察来完成（图15）。对于tomas®-pin微种植钉，可以虚拟生成 12 mm高度的导向套管（参见2021年第10期图 10、12和图16）或者以传统方式安装（tomas®-guide tube；参见2021年第10期图13和图17）。预备钻的轴上有一个圆柱体，该圆柱体也是 12 mm高（图15）。这样在植入过程中就可以控制深度。
图15： tomas®-guide drill预备钻和 tomas®-guide driver预备螺丝刀与 tomas®-guide tube导向套管完全配套吻合。（© DENTAURUM）
图16：如果使用打印的植入导板，植入工具的引导圆柱体由塑料制成。
图17：打印的位置模型上的tomas®-guide tube导向套管。塑料圆柱体上的横向凹槽用作高度控制。
通过 TADmatchTM生成的位置模型有两个从模型上伸出的平行的圆柱体（图 12）。与tomas®-guide tube预备钻配套的tomas®-guide driver导向套管在该圆柱体上（图 13 和 17）。位置模型上两个塑料圆柱体上的横向凹槽为导向套管正确的垂直位置提供了额外的保障（图 12 和 17）。
在导板引导植入过程中，尽管使用了自攻型的微种植体，但还是要通过预备钻来对皮质骨进行穿孔。对此需要一个具有与导向套管匹配的短钻尖的预备钻（图 15）。在许多病例中，如果不做预备，通过导向套管植入微种植体会导致微种植体在口內的实际位置与计算机中的虚拟位置不一致。如果已经根据计算机设计的微种植体位置制作了矫治器，这就可能会产生不良影响。那些需要通过螺丝将矫治器拧到微种植体上的系统，尤其会出现这种问题。为此，对于某些系统，建议将微种植体的植入和矫治器的戴入这两步分开进行。这意味着，在植入微种植体后，需要取（数字或传统）印模，灌制相应的工作模型。然后在第二步中，制作矫治器。
使用tomas®时，不需要两阶段程序（导板引导植入微种植钉和矫治器戴入分开进行），因为tomas®-abutment基台可以补偿植入方向的偏差，最多可达10°。就这点而言，可以容忍计算机设计的微种植钉位置和患者口内植入位置之间可能的差异。
这意味着，导板引导的微种植钉植入和矫治器的戴入在任何病例中都可以在同一次就诊中进行。如果选择数字化方式，则两阶段程序需要各自对应的扫描文件。而选择传统方式，则要使用系统配套的转移帽（图 19）。
图18： 如果采用自由植入（无引导辅助）的方式，很难平行植入微种植体。这样的话，需要利用基台来补偿这种偏差。该病例通过 tomas®-abutment基台来实现。
图19： tomas®-transfer cap转移帽用于将微种植钉的位置从口腔内转移到模型上。（© DENTAURUM）
此外建议，在植入方向上确定粘膜的厚度。这对于选择正确长度的tomas®-pin微种植钉很重要。在数字化方式中，可以通过将X线影像与数字化牙模型叠加，近似地确定粘膜厚度（图 21）。在传统方式中，麻醉后，可以用探针和根管锉止动片测量粘膜的厚度。
图20：在计算机上设计个性化带环。
图21：通过叠加头颅侧位片和数字模型，可以确定在植入方向上的粘膜厚度。（© Image Instruments）
如果自由（也就是无引导）植入微种植体，先进个tomas®-pin微种植钉被放置在拟定植入的部位，穿过粘膜直到与骨接触。然后检查对齐情况并将微种植钉拧入所需的深度。第二个微种植钉必须在矫治器给定的距离处被植入（参见刊登在本刊2021第8+10期的本系列文章中的章节“传统或者数字化方式”）。此外，还要注意两个微种植钉是否平行。这会使之后制作和戴入矫治器变得更容易。平行植入在某些情况下并不是那么容易（图18），也没有修正的可能。那么，这些偏差就要通过tomas®-abutment基台来补偿。如果这个没有成功，可在磨牙上放置带有腭锁的带环（如必要在颊侧也放置颊面管）。然后制取印模。tomas®-transfer cap转移帽用于转移tomas®-pin微种植钉 的位置（图 19），再灌制工作模型。
采用数字化方式制作矫治器也提供了一些优势。由于amda®是一种预制的矫治器，因此，只需在计算机上要做一些计划即可，并使用例如SLM®流程在现实中实施。
力从amda®传递到牙齿上主要是通过带环来实现。传统的腭锁用于将amda® connector连接器连接到带环上（图 1）。数字技术使在计算机上设计带有𬌗托的个性化带环成为可能（图20）。这些结构位于龈缘之上。与传统的成品带环相比，这种计算机辅助生成和制作的带环具有很大的优势。
数字化带环的另一个优点是，能够出色地适应牙齿的形状，因此不会对边缘牙周组织造成损伤。由于带环与牙齿表面吻合（类似于铸造的卡环），在可以集成为一个整体的复杂矫治器的情况下，应注意所有元件（带环、连接微种植体的连接件）要有一个共同的就位道方向。但这不适用于数字化方式，因为所有元件都是单独被就位的。带环制作完成后，锁被焊接在腭侧，颊面管焊接在颊侧，用于使牙齿沿弓形移动。
为了达到预期的治疗目标，放置能够使牙齿沿弓形移动的托槽和颊面管是整个治疗过程中非常重要的组成部分。十多年来，我们在临床上只使用间接粘接技术。这具有很大的优势（无论是以传统方式还是数字化方式准备），因为在放置和对准每个元件时，不会受到粘接带来的时间限制。此外，我们还可以在模型上从所有可能的角度查看托槽的对齐方式，而且可以结合单颗牙齿和整个牙弓来看。根据我们多次取得的经验，当采用常规的、程序化的托槽（Roth、MBT 类型）和直丝技术时，通常只能通过适当的补偿弯曲来实现预期的牙位。为了尽可能减少或者完全避免这种额外的努力，我们在对齐托槽时已经针对每颗牙齿做了更多个性化方面的考量。
根据实际位置，我们为每颗牙齿定义所预期的目标位置。扭矩和角度之间的差异决定了对不同类型托槽的选择。具体而言，就是如有必要，在一个牙颌上我们会混合使用例如Roth 和 MBT 托槽，这取决于哪种托槽更接近需要。
数字化定位托槽具有以下优点：虚拟对齐甚至可以进一步补偿与目标位置的差异。可以夸张地说，托槽悬挂在空中的某处，临床上粘接时，这个间隙将被粘接剂填充。类似于舌侧矫正技术，旋转、扭矩和角度的最终固定是通过粘接剂层来完成的。采用这种混合托槽的技术，可以避免后期在弓丝上弯制补偿曲。
尽管所有牙齿都粘接了托槽或颊面管，但在所需移动的程度方面存在差异。有些牙齿必须比其他牙齿移动得更多。对于这些移动，很好使用减少摩擦的托槽。如果要尽可能少地移动牙齿，那就很好要有更高的摩擦力。出于这个原因，我们也可能将自锁托槽和带有金属丝或弹性结扎线的传统托槽结合起来应用。类似地，我们有时也会在一个颌弓内混合放置18和22槽沟的托槽。
乍一看，这种混合技术似乎很费劲。但是根据我们的经验，这是值得的，因为这样才能非常有效地满足个性化调整牙齿位置的要求。当然，这种混合技术需要不同托槽之间相互兼容。登特伦公司discovery® 系列的托槽可以满足这种需要。能够达到这一需求的通常要素是输入输出值（in-out-value）。该值在对应牙齿上的所有托槽都是相同的，无论是金属托槽还是陶瓷托槽，大的托槽还是小的托槽。我们在计算机上进行间接粘接设计（图 22）， 根据虚拟托槽位置打印粘接托盘（图 23）。
图22：利用软件虚拟设计托槽的位置：Ortho AnalyzerTM （3Shape公司）。在此位置上生成粘接托盘。
图23：通过完整的数字化设计及预制相应的部件，开始治疗时先进次就诊就准备好了所有必要的元件。
稿源: 本文首发于口腔专业杂志《KN Wissenschaft & Praxis》No. 12, December 2020
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