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铸造支架式义齿计划和设计指南系列文章(II)——模型观测(德)
日期:2023/04/21
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者:
Henning Wulfes(德)
牙科高级技师


根据本系列文章所描述的方法进行局部可摘义齿的设计与构建,可以改善和简化操作流程,并且被用于传统和数字化两种工作方式。本系列的先进部分在2023年3月17日已推送 。


模型观测的基础知识
牙医采用诊断性测量来检查可能的设计,而牙科技师的工作是要实现牙医的这些设计要求。如果未进行任何的诊断性测量,则先进步就要检查所需卡环基牙的固位力。因此,诊断性测量的重要性在这里显而易见。通过确定所有的倒凹部位来确保义齿的固位力,才能确定最终的共同就位道方向。然后标记义齿的观测线。卡环的走行基于此线。

用于可摘局部义齿模型观测的术语定义

解剖牙冠外形高点线


在垂直于单颗牙齿冠轴情况下,画出的临床牙冠各轴面最突点的连线。注意:解剖外形高点与模型观测无关。

义齿观测线


同义词:设计性外形高点线,卡环导线或者外形高点线。

在就位道方向或者模型在平台上的位置确定后,绘制义齿观测线。在测量仪上首先确定就位道的方向,并用铅笔标记义齿观测线。它表示的是相对于就位道方向的很大牙冠周长。被动的卡环部分位于其上方,卡环的弹性部分(卡环下臂)位于义齿观测线的下方。

牙冠轴


冠轴是垂直(矢状)向根尖与牙尖或切缘中心的连线。而对于多根牙,它是根分叉到咬合面中心之间的连线。垂直咀嚼力对应于一个单纯的轴向载荷。在整个根周上产生均匀的力传导。

固位区(倒凹区,英语:undercut)


同义词:观测线龈方区。

在固位区内,即观测线龈方的区域,卡环滑行就位。对此,卡环的固位力由倒凹尺或倒凹深度测量装置确定。

用于卡环长度标记的辅助线


作为垂直铅笔线,它显示卡环应该环抱牙齿的距离。在该辅助线上倒凹点中止。卡环尖需要到达辅助线上的最深点。

倒凹点


它是由义齿固定所需的倒凹值得出的,并由倒凹尺或者倒凹深度测量装置的指针确定。在倒凹点处,走行的卡环达到其在固位区的很大倒凹值。

脱位角


卡环的脱位角通过固位区牙齿表面的倾斜度得出。相对于义齿观测线仅适度倾斜的牙齿可以产生一个小的脱位角,在该角度下,卡环可在固位区内滑行更长的距离。

零位


是指在观测台上进行观测的工作模型的起始位置。它垂直于分析杆,通常对应于面。在零位观测模型可以使患者在咀嚼压力下戴入义齿。但是,如果出于美观性或者功能性的考量,在零位的观测往往就不足够了。

𬌗平面(咀嚼平面,咬合平面)


在有牙,该平面由下颌中切牙近中邻接点至双侧第二磨牙的远中颊尖构成。为避免工作模型倾斜,在游离端牙齿缺失时上颌结节或者下颌磨牙后垫区不能被作为参考点使用。只能大致估计缺失牙齿的高度。

卡环走行线


在观测倒凹点和绘制卡环基牙观测线后确定卡环的走行线。画出的线对应于卡环的中间。

弹性臂(卡环下臂,英语:retention,固位)


位于义齿观测线下方的卡环部分将义齿固位在固位区,从而确保其对抗拉力。

被动卡环臂(卡环上臂,英语:bracing,卡抱)


位于观测线上或者其上方的卡环部分。这些巨大且设计广泛的区域使水平施加的力得以分布,并充当插入和移除的引导面。

𬌗


𬌗支托主要起到传递咀嚼压力的作用,此外,在较小程度上也补偿了水平力。通常需要在卡环基牙上预备𬌗支托窝。

引导面


被看作是基牙上平的接触面的名称,该平面是与被动卡环臂、卡环肩或者小连接体三分之一接触的面。在上下颌彼此对应且在一定高度垂直引导面确定了就位道方向,并有助于避免义齿倾斜或对基牙产生有害的脱位力。


模型观测的操作步骤(图1至10)

• 标记支持点,考虑预先规定或预备𬌗支托窝

• 在观测仪上将观测台设置为零位(暂时的就位道方向)

• 用分析杆检查或选择基牙

• 确定固位区(模型分析)

• 检查固位力(倒凹深度)

• 检查在倒凹区刚性卡环部分的接触面(相应的引导面)

• 确定卡环类型(请参阅技工室订单)

• 通过垂直的辅助线标记卡环长度(用铅笔沿分析杆绘制)

• 使用Ney倒凹尺或倒凹深度测量仪

• 探测所需的倒凹(使用垂直辅助线)

• 如必要,稍微倾斜模型台(很好是前-后向)

• 在垂直辅助线上标记倒凹点

• 不再更改模型位置!(在模型底座上用纵向线标记最终的就位道方向)

• 使用带有铅芯的柄(如果牙齿之间的间隙狭窄,斜切削一侧笔芯!)

• 用铅芯画出义齿的观测线(请勿使用磨损的铅芯!)

• 画出卡环的走行(用与义齿观测线不同颜色的笔描画)

弹性卡环臂:请考虑卡环的脱位角!(与就位道方向成25-30°)被动卡环臂:在倒凹区标记出需要填补的区域。

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图1:用分析杆检查固位力。

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图2:垂直辅助线标记卡环末端。

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图3:根据Ney将倒凹尺引至辅助线。

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图4:倒凹尺的柄与牙齿表面无接触。

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图5:观测台轻度倾斜。

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图6:倒凹尺的柄必须完全紧贴于辅助线。

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图7:卡环尖处标记成十字线。

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图8:为了描画义齿观测线可以用轻微的压力沿着牙很大周径移动笔芯。

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图9:卡环走行的标记—三分之一位于义齿观测线龈方。

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图10:圈卡中央线的描画。

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确定就位道方向
观测前,将工作模型牢牢地固定在观测台上。工作模型的临时位置尽可能对应于零位(平面)。从设计或美学的角度来看,它可能会在观测过程中发生变化。因此,可能要将观测台(模型台)向前倾斜(近中倾斜)或向后倾斜(远中倾斜)。理想情况下,调整工作模型时,在可见区域内使义齿观测线尽可能处于低位。每一个能够被看到的卡环部分,(无论设计得如何精巧)都会损害整体的美观性。通常微小的改变,就可以改善结果。工作模型在观测台上的位置特别重要,因为它确定了义齿的就位道方向。
注意:基牙的垂直冠轴应尽可能平行于选定的义齿就位道方向。
在设计方面,义齿戴入时,不良的就位道方向会造成对卡环基牙产生侧方压力。在极端情况下,戴入义齿时,甚至会在咀嚼压力下造成卡环的变形,或者卡环基牙的牙周受到过负荷。从生理学的观点来看,牙齿的支持组织,特别是牙周纤维,主要补偿垂直力(咀嚼压力)。因此,它们在受到轴向力时具有极强的弹性,因为根周纤维可以承受很大的剪切负荷。
水平向推力和拉力只能在有限的程度上得到补偿。因此,应该避免例如因严重偏离零位所产生的水平向推力。当咀嚼力从义齿传递到牙齿的牙周膜上时,不仅会产生垂直载荷,而且还会有侧向力。因此,因美观性原因而要改变零位时,应慎重考虑。如果卡环基牙已经非常发散,则所选模型位置一定不能额外地增加对义齿固位很重要的牙齿的倾斜度。当然在某些情况下,严重偏离零位会带来功能优势。这只适用于,例如带有很长鞍基(双侧均有基牙)的义齿,尤其是在咀嚼粘性食物时,会产生很强的脱位力。在适当的就位道方向下,义齿被压在前牙列上而不会松动。以这种方式改变力的方向,在咀嚼过程中将义齿保持在其位置上。

确定卡环长度
作为固位区的牙齿表面用分析杆从近中向远中移动观测确定。固位区在下颌主要位于舌侧,上颌则位于颊侧。如果现有的天然牙列允许的情况下,倒凹区要么位于颊侧,要么位于腭/舌侧。倒凹均匀地分布在受负荷的卡环基牙上。牙齿不能过载!理想的情况是,颌两侧受到的固位力或者脱位力大致相同。这样摘下义齿时,在很大程度上避免了义齿的倾斜。
在分析杆与牙面接触点的下方,标记出固位区。这样,延伸的卡环可以位于倒凹区内。用分析杆可以探查整个设计卡环的走行。其中,在固位区倒凹角或者脱位角的大小尤为重要。过大或过小的倾斜角都可以通过改变观测台上模型的位置进行补偿。在相应牙齿表面上画一条垂直线以确定卡环的长度。为此,用一个有尖的铅笔(中等硬度)沿分析杆引导标记。在垂直辅助线区域,卡环基牙必须具有足够的固位区。创建辅助线时,应考虑美学因素。较长的卡环不太显眼,因为它可以位于倒凹区的更深处。卡环尖不允许延伸至修复体或者邻牙上。在创建辅助线或卡环标记时,必须考虑到牙齿将在以后被充分环抱。通常,卡环基牙被环抱稍多余180度就足以避免位置的改变(偏移)(图11)。但是,必须区分,它是单颗孤立牙,还是在一个封闭的牙列内的牙齿,亦或者是一个非游离端牙或者游离端牙齿。 

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图11:提供足够的卡环环抱。
针对卡环末端的标记(辅助线)不应放在牙齿的邻间区域,因为卡环尖会妨碍自洁功能。可以有一个固位槽。对于末端磨牙,辅助线略微位于远颊区。这在戴入义齿时,颊黏膜受伤的风险通过后方开放的E型卡环而变小。
在所有卡环基牙上用辅助线确定了每一个卡环长度后,再探查倒凹值。

固位区的观测
抵抗脱位力的固位区应均匀地分布在卡环基牙上,并理想地做出相应的卡环设置。如果卡环基牙具备两个大小或者深度相同的固位区,则表示适合设计例如E型卡环。如果只存在一个倒凹,则需要一个被动卡环臂作为对向支承(例如G型卡环)。这样做的好处是,卡环几乎不会偏离规定的摘戴方向。在大多数情况下,天然牙齿承受较小的水平向力。当刚性导向臂在早期与牙齿失去接触时,就会发生功能干扰。在这种情况下,如果没有设置对抗(相对应地)卡环,则义齿会发生倾斜并寻找对其而言最简单的路径,进而导致卡环臂必须过度弯曲,对基牙产生生理上不希望出现的侧向力。
在一侧设计的圈形卡环和回力卡环( back-action clasp )特别受到争议,因为它们都具有非常长的卡环臂和较深的倒凹。因此,必须将位于对侧或成一直线的固位区作为对抗支承来使用。如果脱位力均匀分布,则患者的义齿在不倾斜的情况下就可以被摘下。
在选择倒凹区时,重点必须放在对相对应的固位区的要求上。在颌两侧倒凹要么位于颊侧要么位于舌侧。如果卡环固位线呈对角线延伸,则倒凹即可放在唇侧也可设置在远中颊侧。

倒凹点的确定
模型观测的下一步是探查并标记倒凹点。义齿的固位力和卡环的长度由倒凹点确定。为避免过强地覆盖牙齿,卡环应限制在很好必要的尺寸范围内。它们的功能决定了它们的设计。例如,如果是较低的剪切载荷(较小的鞍基,2个卡环),短臂和较小的倒凹就足够了。对牙齿可靠的环抱要求经常导致过设计。在平衡一个较长卡环臂的优缺点时,还要做美学和卫生方面的考量。较小的邻面对抗支承作为卡环的替代通常就足够了,并且是更好的一个解决方案。
分析杆被更换成相应的倒凹尺或倒凹深度测量仪。Ney系统的标准倒凹测量尺在柄上有标记环。(图12)

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图12:Ney系统的工具。
位于义齿观测线龈方的牙齿凸面用于局部可摘义齿的固位。被观测的卡环基牙弯曲度不同。如果曲率很大,则倒凹尺在离义齿观测线很短的距离处找到接触点。这种情况的优点是:卡环的高级与牙龈缘保持足够的距离。在弯曲度大的牙齿表面(卡环可以卡入到位),义齿的固位力明显更好。适度倾斜的固位区具有的优点是:卡环的高级可以温和地就位。缺点是:在脱位力的作用下同样也容易脱离它的位置。因此,对于游离鞍基,经验表明在拉应力下它会承受很大的压力,因此弯曲度大的固位区域对于义齿的固位是有利的。
注意:观测从有最高价值的卡环基牙开始。
重要的是,可承受载荷的活髓牙齿的分级要比已经做过根管治疗的、离散的牙齿或者相对于就位道倾斜的牙齿更高。为了观测,将测量盘置于辅助线上向下引导,直到倒凹尺的测量盘边缘和柄接触到卡环基牙为止。在应用倒凹尺时,如果发现没有倒凹、或者过大或过小的倒凹时,则要将模型近中(前)向或远中(后)向稍微倾斜。侧方倾斜则很难均匀地戴入义齿,因此应尽可能避免。如果无法达到或者即使适当地倾斜模型也无法获得所需的倒凹深度,则使用可能的很大值。一个额外的卡环或一个在横截面增强的卡环臂可以提高义齿的固位力。
由于卡环在辅助线上达到其低点,因此从卡环边缘到牙龈缘的最小距离必须保持在1.0-1.5mm。在倒凹尺与石膏牙的接触点上,用倒凹尺轻刮中断铅笔标记线(辅助线)来确定倒凹点。

义齿观测线(导线)的标记
将倒凹尺用一个笔芯和测量套件中的一个加强鞘替换,以确保其不会折断。应及时更换磨损的笔芯。必须明确整个义齿观测线的走行,才能描画卡环肩。在模型位置不变的情况下,笔芯在轻微的压力下围绕卡环基牙移动。
提示:狭窄的牙齿间隙无法使用较宽的笔芯。建议用锋利的刀片将笔芯的一侧斜削。这样,它们也可以被应用于邻间区(图13)。参考共同就位道方向,沿着牙齿的很大周径用笔芯画出观测线。由于卡环的走向主要由该标记线决定,因此义齿观测线也被称为导线。观测线由模型台(观测台)的相应位置(就位道方向)决定。它与平行于牙冠轴的解剖外形高点线不一致(图14和15)。

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图13:斜削的笔芯(在困难的区域描画)。

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图14:牙齿的解剖外形高点线。

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图15:义齿观测线也叫导线。

绘制卡环走行线
要绘制卡环,需要从观测台上取下模型。如果牙齿表面倾斜于就位道方向,则卡环的三分之一延伸至义齿观测线的龈方,其主要起到义齿的固位作用(卡环臂的弹性部分)。卡环臂的被动部分位于义齿观测线上或者上方。它可以补偿侧方力,从而防止义齿向侧方移动。如果倒凹区仅位于例如颊侧,腭侧卡环臂延伸于义齿观测线上或者上方。
卡环的绘制不需要画出完整的宽度,而仅画出中间线。超出事先确定的倒凹点和垂直辅助线约1mm。与卡环连接的小连接体仅位于牙齿三分之一的位置。在义齿观测线的龈方它脱离接触。这确保摘戴义齿时不会产生问题。
注意:工作模型的观测与卡环类型的选择直接相关。从功能和美学的角度来看,要显示所需的卡环实际上是否合适。

稿源: 文首发于口腔专业杂志《das dental labor》2019年3月刊,158-165

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