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摘要
简介：非手术牙周治疗的主要目的是通过消除细菌感染、减少炎症反应、促进之前受累的牙周组织重新附着于根面等来阻止疾病的进展。牙周洁刮治和根面平整（SRP）是治疗牙周病最常用的非手术牙周疗法之一，并被认为是评价其他治疗时进行比较的“金标准”。有研究表明，铒：钇、铝、石榴石（Er:YAG）激光，比超声能更有效地去除牙结石。目的：本研究旨在评价Er:YAG激光与超声洁牙机作为慢性牙周炎患者龈上洁治辅助方法的效果。材料和方法：本研究共纳入15名被诊断为中度广泛性慢性牙周炎的患者，无系统性疾病，在I期治疗中，将上颌左右象限随机分组并分别采用两种辅助治疗方法。在基线、术后3个月时分别记录菌斑指数、牙龈指数、OHI、探诊出血指数、探诊深度（PPD）、临床附着水平和患者依从性水平。结果：3个月后，两组患者的PPD和症状严重程度均显著减轻。然而，使用Er:YAG激光治疗的患者依从性更佳。结论：两种方法在慢性牙周炎患者的治疗中均能有效地进行SRP，且两种方法各自均表现出良好的效果。需要进行更大样本量的长期研究才能得出明确的结论。
关键词：铝、慢性牙周炎、铒：钇、石榴石激光，龈上洁治
牙周炎是一种由复杂多样的微生物感染引起的慢性炎症和感染性疾病，可导致牙槽骨和牙齿的进行性破坏，其特征表现为牙龈炎症、牙周袋形成和骨吸收。研究表明，机械清创可以通过阻止牙周组织破坏的进展而显著改善牙周健康。洁治、刮治和根面平整（SRP）的标准模式是使用洁治器、刮治器或超声波仪器进行的，这些仪器可以机械去除龈上和龈下生物膜，并去除受累牙根表面的牙结石。
近年来，各种类型的激光以其具有止血、消融、杀菌、光生物调节等多种作用，适用于治疗炎症和感染性疾病，从而被用于治疗牙周病。研究发现，二氧化碳（CO2）、钕：钇、铝、石榴石（Nd:YAG）、氩、砷化镓（二极管）和铒：钇，铝，石榴石（Er:YAG）激光可应用于软组织手术。众所周知，发射波长为2.94μm的Er:YAG激光以其具有被水高度吸收的特征波长，从而不仅可以适用于软组织处理，还可以应用于硬组织的处理（包括牙周和种植体周围治疗）。
许多研究表明，Er:YAG激光与超声洁牙机相比能更有效地去除牙结石，并且对牙根表面没有破坏性或负面影响。超声骨刀（应用于硬组织处理的超声设备）以其具有抗感染特性，并且能够同时去除牙菌斑和结石，已被用作标准或传统牙周治疗的辅助手段。与超声洁治相比，Er:YAG激光器的反馈系统在识别龈下结石方面具有额外的优势，而这一点在手动和超声洁治中都无法实现。
与传统的SRP相比，许多针对Er:YAG激光疗效的临床研究结果并不一致，这些研究有的将Er:YAG激光作为单一的疗法，有的则作为辅助疗法治疗慢性牙周炎。大多数研究认为，使用Er:YAG激光器并没有为传统治疗提供额外的益处。然而，Er:YAG激光在牙周炎中的临床应用尚未得到充分的研究。本研究旨在评估Er:YAG激光与超声洁牙机作为慢性牙周炎患者龈上洁治辅助方法的效果。
研究人群
本研究在一家三级卫生保健中心的牙周科进行。对纳入研究的参与者进行访谈以获得医学和人口统计信息，并对其进行进行了牙周筛查。所有牙周临床指标均由一名研究人员进行评估，该研究人员对研究程序不知情。本研究共纳入15名无系统性疾病的广泛性中度慢性牙周炎患者（9名男性和6名女性）。在入组时向患者解释了本研究的性质和目的，并获得了书面的知情同意。本研究已获得机构伦理委员会的批准。
纳入标准
本研究纳入标准如下：
a）无系统性疾病的慢性牙周炎患者，平均临床附着水平（clinical attachment level, CAL）≥2mm。
b）未服用任何药物，如抗生素、全身类固醇或抗炎药。
c）研究前6个月未接受任何牙周治疗或手术。
排除标准
本研究排除标准如下：
a）患有任何系统性疾病。
b）有吸烟、饮酒或吸毒等习惯。
c）近6个月内口服避孕药。
d）孕妇和哺乳期妇女。
方法
数据收集
收集每位患者的人口统计信息、社会史、病史和口腔治疗史，并对每个患者进行牙周检查。本研究测量了以下参数：
a）探诊出血（BOP），
b）探诊深度（PPD），
c）CAL，
d）牙周病指数（PDI）（Ramfjord）。
疼痛、发红和患者依从性（患者参数）
使用UNC-15牙周探针记录所有临床参数。疼痛则通过视觉模拟量表进行评价。
治疗程序
本研究为开放性研究。使用掷硬币法进行随机分组，口腔一侧为A组（试验组），对侧为B组（对照组）。两组均根据患者的需要应用局部麻醉。
A组（试验组）接受Er:YAG激光（Syneron Dental Lasers，LIETOUCH™）治疗。Er:YAG激光的参数如下：能量水平150mJ/脉冲，重复频率15Hz，喷水。使用17mm的凿型纤维高级，沿着平行于牙长轴的方向进行冠根向移动，高级与牙根表面夹角为15-20°[图1和图2]。
图1: Er:YAG激光装置。
图2：使用Er:YAG激光器进行刮治和根面平整。
B组（对照组）采用超声洁牙机（EMS™）进行龈上洁治和根面平整[图3]。
图3：使用超声洁牙机进行刮治和根面平整。
所有患者均接受了类似的口腔卫生指导和术后护理。3个月后由同一研究者记录所有参数。
使用SPSS 23版软件，通过Fisher精确检验和Student t检验对收集的数据进行列表比较。
人口统计信息
研究共纳入9名男性和6名女性患者，年龄在22至55岁之间，平均年龄为37.50岁（±7.04岁）。基线时各组所有参数的差异不具有统计学意义（P>0.05）。
临床参数
A组基线时的平均探诊深度（PD）为5.83±1.56mm，B组为5.45±1.90mm。A组和B组在3个月时的PD平均减少量分别为3.45±0.61mm和3.40±0.64mm。各组各自的PD减少量具有统计学意义[表1]。
在基线时，A组的平均CAL为2.79±2.20 mm，B组的平均CAL为2.88±1.70mm，术后分别降至1.95±2.16mm和1.92±2.23mm。组内和组间的差异均不具有统计学意义。
PDI
组内
基线时A组和B组的平均PDI分别为5.27±0.15和5.25±0.16。A组和B组PD变化的平均百分比分别为13.9%和13.1%[表2]。
患者参数
两组患者的疼痛水平相似，在12周时与基线相比均有显著改善。评价发红与否采用了“是/否”二分法，也观察到了类似的模式。用5分量表测量的患者对方案的依从性，组内差异无统计学意义，但在12周时，A组与B组的差异显著[表3]。
牙周炎是一种由菌斑、牙结石等局部因素引起的多微生物炎症性疾病。牙周组织破坏的主要原因是牙骨质中细菌和细菌内毒素的浸润。牙根表面生物膜的形成阻止了抗菌药物的作用，因此，机械去除这种生物膜对于牙周治疗的良好预后具有重要意义。为了有效促进牙周组织的愈合，通过机械清创来清除牙菌斑、牙结石和坏死牙骨质是必不可少的。
牙周治疗的主要目的是对牙根表面进行机械清创，为结缔组织的再生提供有利的环境。牙根表面的机械清创通常是通过使用手动和动力器械进行刮治和根面平整来实现的。刮治器、刮匙等手动器械虽然有效，但需要大量的技术经验和临床时间。随着声波和超声波洁治器的引入，机械清创变得快速、有效，而且技术敏感性也更低。声波和超声波洁牙机会产生大量振动、噪音，并会造成牙齿敏感，从而让患者感到不适。此外，手动和动力器械都无法有效去除某些难以触及区域的生物膜，如根分叉以及牙根表面窝沟和凹陷。
二极管和Nd:YAG激光器所产生波长的激光可以有效杀菌，并能有效且地将激光能量输送至牙周袋中。然而，二极管和Nd:YAG激光都会对牙根表面造成严重损伤和坑样缺损，且二极管激光无法去除牙石或病变的牙骨质。美国牙周病学会指出，无论是二极管激光还是Nd:YAG激光都不能替代根面平整。
Er:YAG激光器克服了二极管和Nd:YAG激光器的缺点，与传统洁治结合使用可以显著改善治疗效果。使用Er:YAG激光可以选择性地去除龈下牙石，相当于刮治和根面平整，而且不会使牙根表面产生凹陷；处理后的牙根表面光滑、无生物膜或玷污层附着。
Schwart等人的研究表明，Er:YAG激光为牙周膜成纤维细胞黏附于先前患病的牙根表面提供了有利的条件，从而促进了牙周附着。因此，Er:YAG激光器是十分理想的牙周治疗工具，可以安全有效地用于牙根表面。本研究表明，两组患者在3个月的随访中，PD、CAL、PDI和BOP等慢性牙周炎的指标均得到了良好的控制，其效果具有临床和统计学意义，因此两种方法对慢性牙周炎的治疗都是有效的。
本研究的结果与Yilmaz等人2012年的研究一致，该研究比较了SRP与Er:YAG治疗慢性牙周炎的效果，结果表明在术后3个月内， Er:YAG激光治疗可以显著增加CAL、减少PD。然而，这种显著的效果在一段时间后的随访中消失了。
然而，Rotundo等人在2010年和Lopes等人在2010年的开放性研究则均未能证明激光的额外优势。
Schwarz等人比较了Er:YAG激光与手动器械进行刮治和根面平整的效果，结果表明，Er:YAG激光治疗慢性牙周炎的效果显著更佳。
然而，其他临床研究未能观察到Er:YAG激光与标准根面清创方法之间的显著差异，有些研究甚至认为激光的治疗效果较差。系统综述也未能显示Er:YAG激光相对于传统SRP的额外优势作用。
由于研究人群的样本量较小，本研究无法证明Er:YAG激光相对于超声刮治的明显优势。此外，还需要进行更大样本量的对照前瞻性试验和有明确时间框架的微生物评估，以证明Er:YAG激光与超声洁牙机相比，是对慢性牙周炎患者进行龈上龈上洁治的更为有效的辅助方法。
本研究旨在评估Er:YAG激光与超声洁牙机作为慢性牙周炎患者龈上洁治辅助方法的效果。研究表明，采用两种治疗方式后，患者的各项临床参数均得到了有效的改善，PD、CAL和BOP显著降低。术后3个月，两组患者的PD程度和症状严重程度均显著降低。Er:YAG激光在去除龈上结石和改善患者参数方面的效果与超声洁治相当。然而，由于激光应用需要较高的经济投入，而激光带来的附加效益则是有限的，因此应仔细分析成本效益。
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