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作者：
Henning Wulfes（德）
牙科高级技师
根据本系列文章所描述的方法进行局部可摘义齿的设计与构建，可以改善和简化操作流程，并且可应用于传统和数字化两种工作方式中。本系列的 I、II、III 和IV分别于2023年3月17日，2023年4月21日，2023年6月2日和 2023年7月21日已推送。
下颌局部牙齿缺失的患者更倾向于选择固定桥修复。不过有些情况下，需要通过扭转（torsion）附着体将较长的下颌固定桥分开。然而，下颌的粘接固定桥会对抗扭转并限制这种运动。在最坏的情况下，附着体可能会折断。这不仅会导致固定桥的快速松动，也会造成崩瓷或者固定桥的断裂。此外，还会给患者带来其他一些较大的问题，例如头痛和颞下颌关节疼痛，而临床上又往往不能发现这些原因。因此，医生就要考虑采取可摘局部义齿的修复形式。那么，局部义齿的支架设计问题就摆在面前，无论是上颌还是下颌，在设计时都要注意以下几个方面：
• 坚固、无扭转的支架，不会对口颌系统造成过负载
• 可靠的义齿固位—避免或限制义齿的倾斜运动
• 恢复和维持咀嚼功能
• 美学、语音和功能之间的平衡关系
• 义齿载荷的良好分布（支托的数量、支架/基托和鞍基的扩展）
• 保护牙周的预防性设计（牙间隙的可冲洗、保持到支架/基托的最小距离）
• 固位体和支撑件与拟修复牙齿数量之间的合理关系（避免过设计）
小连接体要设计为可冲洗的（具有自洁性），也就是与边缘龈之间要留有足够的空间。根据这一要求，小连接体不能完全地在牙齿之间走行。如果在下颌经常使用的回力卡环和Bonwill卡形成夹隙，是极为不利的。当使用具有相应强度值的高质量铸造合金时，就无需用小连接体来稳定卡环臂（图1）。
下颌可摘局部义齿最常见的大连接体是舌杆。它充分满足了对牙周卫生的要求。它的轮廓有半圆形、半椭圆形或半泪珠形。经验表明，经过打磨处理后的舌杆横截面不得小于3.4 x 1.8 mm，否则大连接体就无法保证达到固定鞍基部分所需的稳定性。下颌的支架结构设计不应覆盖余牙的牙周边缘，所以舌杆的位置通常需要妥协。如果取模不充分，那么就会造成模型上的口底深度不足。舌杆的位置若想达到理想的深度，需要制取粘膜静态印模（几乎没有压力，舌头固定不动）。舌杆上缘到龈缘的最小理想距离为4 mm或者更大。因此，宽度或者高度为8-9 mm的功能性舌下空间是有利的。如果口底非常平或舌细带附着很高，则很难放置舌杆。患者可能无法忍受将其平行于牙槽嵴或者水平放置。在𬌗力作用下，下颌义齿只能允许垂直移动。侧方运动会导致牙槽骨上出现疼痛压力点。
解剖式的舌杆蜡形（4.2 x 1.8 mm）可以被患者很好地接受（图2）。朝向舌体的部分悬空，上缘略呈圆形。在舌杆的放置区域，垂直倾斜的牙槽嵴是有利的。由于鞍基的嵌入，适度倾斜的牙槽嵴会容易产生压力点。为了缓冲舌杆，需要对工作模型做些预备，也就是在这个区域用蜡或者锡箔进行缓冲。树脂鞍基应覆盖大约三分之二的磨牙后垫区。该区域几乎不会萎缩。下颌舌杆的设计应确保不限制口底和舌头的活动性。如果余留的前牙列严重舌侧倾斜或牙槽嵴下方倒凹较深，可能无法找到合适的舌杆就位道方向。在这些特殊情况下，可以考虑设计前庭/唇杆。但是，这种解决方案极少被使用。
基本上，由钴铬合金制作的支架要比树脂基托更容易被患者接受。由于其良好的导热性，它能更好地适应于口腔温度。基托/支架的范围和位置由牙医指定或至少经过医生的同意。对于复杂的病例，很好在研究模型上对支架作出标记。相反，如果将设计完全委托给牙科技师，则往往会忽略很多基本的细节。
对牙周卫生和龋齿预防方面的考量对局部义齿设计非常重要。为了满足这些要求，除非很好必要，不要覆盖高度敏感的边缘龈。如果要通过舌头和唾液循环产生自洁效果，义齿支架就要与牙龈缘保持足够的距离。对于牙龈乳头，充分暴露能够发挥唾液的冲洗和按摩作用。
基托/支架设计要点：
• 临床检查（粘膜状况等）
• 余牙和缺失（拟修复）牙齿的数量和分布
• 基牙（安放卡环）的价值、牙周状况（松动度）
• 鞍基区的数量、位置和长度（游离还是非游离）
• 鞍基的动态状况（杠杆作用、粘膜弹性）
• 如有必要，出于静态原因，可以不设计第二磨牙
• 咬合情况或位置
• 咀嚼力—对颌情况（牙齿、局部义齿或全口义齿）
• 牙槽嵴的状况（高度）、上腭形状（上颌）
• 切牙乳头的位置、中间腭皱襞的走行（上颌）
• 肌肉和系带的附着：无功能障碍！
• 鞍基部分和卡环的刚性、无扭转连接
• 合金类型的材料强度要与设计相匹配
舌杆（位于舌下）
舌杆是下颌不错的选择的实用的支架设计。理想情况下，位于可动粘膜区域内，距龈缘4 mm。
改良：连续卡或者夹板可作为补充。最初选择这些解决方案是为了使舌杆不过于粗大或支撑舌倾的前牙。如今，已经很少使用夹板式卡环了（图3）。
前庭杆或者唇杆
很少需要在前牙区使用唇杆（前庭侧）替代舌杆。其适应证包括前牙极度舌倾；或者出于美学原因作为树脂垫的载体，以恢复严重萎缩的下颌区域。经验表明，如果这类杆没有充分让开系带附着或者肌肉附着的位置，则会产生压力点（图4）。
领式舌板
这并不是一种理想的设计， 因为要覆盖边缘龈 （牙周膜）。其主要目的是替代舌杆。它是过去比较常使用的结构，通常尺寸较小，而且也不总是由牙齿支撑，如今已不再使用。
另外一个替换舌杆设计的方案是，如果下颌前牙的临床牙冠足够长，可以选择用宽的连续卡环来连接鞍基。但是，这些构造通常无法提供足够的稳定性（图5）。
对于鞍基结构，常常不能充分考虑到仅能微动的粘膜对于义齿支撑的适用性或价值。其结果就是，鞍基往往因为太窄和/或太短而不予考虑。大的鞍基结构与支撑粘膜均匀而紧密地接触，可大大减轻对邻近鞍基的基牙的负荷。游离鞍基区替换牙齿的人工牙咀嚼面，通常只可见很少的功能痕迹。考虑到这一点，就不能忽视该区域的𬌗力传递。相应地，鞍基区（Kennedy先进类和第二类）通常应覆盖在较宽的牙槽嵴面上，并延伸至前庭襞或上颌结节/下颌磨牙后垫区。这些区域不易萎缩，因为可用于义齿支撑（图6）。
如果支撑远离鞍基，在𬌗力作用下，鞍基的下沉深度会更均匀和可接受（图7和8）。支架试戴后，取压力印模，模拟咀嚼压力下的状况。这为无牙颌区域更多地参与压力吸收创造了条件。
稿源：本文首发于专业口腔专业杂志《das dental labor》2019年6月20-28
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