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作者：
Andrea Foschi（意）
高级牙科技师
Carlo Landi博士（意）
CGS方法（Customise Guide System）与crea.lign复合树脂材料的结合构成了一个完美组合，可以实现具有生物功能性的修复结果，也就是能够从生物力学意义上适应或者改变口颌系统。
关键词：生物力学，CGS方法，复合树脂，树脂修复，下颌运动分析系统，𬌗贴面，功能性修复
对于本文作者而言，写作这篇文章是一种享受。作者一直渴望挑战自己的极限并坚信，随着各厂家的产品越发，功能与美学方面的操作将大大简化，医生也因此能够不断提高自己的治疗标准。作者开发了一种CGS方法，用以控制修复体的分层制作。利用这一方法，最初的计划，例如蜡型，会经过反复的检验，最后再用相应的修复材料被完整地再现。此外，还开发出了一系列复合树脂材料，并从中产生了CGS Finish牙釉质材料。而复合树脂材料crea.lign（bredent公司，德国）具有独特的机械和物理特性，从而被广泛地应用于美学修复，尤其是微创修复中。
下面介绍的病例是与Carlo Landi医生合作完成的，作者与他合作了大约20年，尤其是在复杂的重建或存在重大的美学和功能问题的修复方面。在临床上，使用下颌运动分析系统ARCUSdigmaTM（KaVo公司，德国），并辅以EMG模块（肌电图）帮助记录。
在治疗的初期，医生会将患者对治疗的明确想法告诉技工室。患者最初只想恢复失去的功能，并重建咀嚼功能。
在牙科技工室对患者的初始情况进行分析时， 发现患者的微笑存在几个美学上的缺陷，主要表现在， 左上尖牙（13）有明显的结构缺陷—𬌗面和腭侧磨损严重（图1至3）。如前所述，患者的愿望仅限于解决功能问题，也就是说，纯粹的美学干预尚不在他的考虑范围之内。
我们获悉牙科诊所的治疗计划如下：
-用𬌗贴面重建14、15和16牙齿，冠修复13牙齿以及种植体支持的单冠修复缺失的 12牙齿。
-腭贴面修复11至23牙齿的腭侧，𬌗贴面修复24至26牙齿。
-𬌗贴面修复34至37及44至47牙齿，另外还包括43-33牙齿。
患者与参与治疗的团队认真协商后，选择了复合树脂修复体，因为它可以被轻松随意地添加，而且由于复合树脂的弹性模量较高，患者会感觉更加舒适。
在先进步中，牙医拆除了13牙齿上的单翼粘接桥（桥体位于12区域），并在12位点植入一枚Leone Exacone 3.3种植体。在患者第二次就诊时， Landi医生通过对颞肌和咬肌的触诊，定位了电极放置位置，以便进行EMG（肌电图）检查，并开始分析（图4）。
在EMG报告（图5）中，横线代表在很大牙尖交错位时测得的微伏；右侧肌肉测得的数值约为680 µV，左侧为900 µV。如果将一个棉卷放在下颌两侧的第二前磨牙的高度上，这些数值就会明显增加，由此可以模拟患者的咬合情况。
在下一步中，医生为患者戴上动态面弓ARCUSdigmaTM，以便能够确定髁导斜度（condylar guidance inclination）、迅即侧移（immediate side shift）、偏转角（shift angle）和Bennett角（Bennett angle）（图6）。然后，通过之前的EMG分析和动态面弓获得的信息（见图5），在KaVo PROTARevoTM 7𬌗架上设置个性化参数。此外，Landi医生在这次治疗中，根据EFP技术确定了功能性𬌗垫的合适高度（图7）。
要求患者每周来诊所检查𬌗垫的情况。一旦发现下颌稳定在了一个肌肉舒适和可重复位时，就可以将𬌗垫送到技工室。在那里，利用𬌗垫将模型（现在处于正确位置）上𬌗架。以这种方式放置的模型，可以用来制作临时修复体。𬌗垫在同一天被送回给患者，以确保他能够在这个咬合高度上保持稳定，直到戴上临时修复体。
在牙医开始准备最终修复的当天，这个𬌗垫也很重要：一方面它可以帮助控制咬合垂直距离，另一方面在牙体预备时它还可以辅助确定预备量。重要的是，将需要磨除的硬组织量限制在低限度（图8至10）。
在接下来的治疗中，牙医为患者戴入临时修复体。在这个病例中，修复体通过CAD/CAM技术切削多层色PMMA（breCAM.multiCOM，bredent公司）来制作。有了这种多层色材料，就可以使临时修复体达到理想的美学效果（图11）。
即使在这个阶段，牙医也必须一次又一次地调改𬌗垫，使每个修复体都适合给定的关系（图12）。这确保了咬合关系总是能被准确地交给技工室，并在那里被转移到𬌗架内的模型上，而且始终都能保持正确的垂直距离，尤其是下颌的位置。
最后用聚醚（ImpregumTM PentaTM，3M公司，德国）取印模。在这个环节中，CAD/CAM切削的PMMA临时修复体用临时粘接剂（Temp-BondTM，科尔公司，德国）粘接（图13）。
患者对临时修复体所达到的美学-功能效果非常满意，因此，在临床上对医生又表达了进一步的需求，即希望可见区域内的上颌前牙能够达到和谐的美学效果。因此，决定在对11至23牙进行重建时，也把唇侧面包含进来。
然后，临床医生和牙科技师共同决定按原计划进行修复，并在之后的就诊中采用贴面来让前牙唇侧面达到和谐的效果。
在技工室制作最终模型后，牙科技师首先借助转移系统（KaVo Transfer System）将上颌模型安装在𬌗架上（图14），然后用临床提供的硅橡胶咬合记录将下颌模型也固定在𬌗架上。图15清楚地显示了𬌗垫（这里通过垂直切割面观察）是如何精确地适合新灌制的模型。因此，用功能性𬌗垫确定的垂直距离可以被精确地转移到𬌗架上（图16）。
作者与bredent公司的合作始于约八年前，这使得他在美学-功能重建领域以及前面提到的修复方法和材料等方面积累了丰富的经验。以这种方式制作的一些修复体在患者口内完好地使用了多年，作者还进行了密切的随访，因此，当涉及到使用crea.lign系统进行美学-功能修复时，作者是非常有信心的。
对于作者而言，除了弹性模量外，crea.lign复合树脂的抗弯强度也有利于进行此类修复。这两种材料特性使其可以模仿发生在天然牙齿上的渐进式磨耗。通过这种方式，口颌系统内发生的持续变化可以通过修复材料进行生物力学模拟。表1总结了crea.lign的机械性能。
完成美学诊断蜡型（图17和18）制作后，用透明硅胶制作导板来复制这个带有蜡型的模型—前牙和后牙各一个。蒸汽清洗掉蜡型并吹干后，在要重建部位的石膏上涂一层薄薄的非常热的蜡，然后用工具去除多余的蜡。在蜡上再涂上非常细的一层固体凡士林，确保模型与复合树脂之间的分离，同时这两层材料还确定了粘接剂间隙。
在CGS 3.0技术中，我们在硅橡胶导板内放入透明的crea.lign Transpa clear Gel凝胶和CGS Finish（一种由作者与bredent公司合作开发的切端材料，具有非常好的半透明性和遮色效果，而且价格非常低，颜色也很浅），用毛刷将两者混合， 然后加入crea.lign Dentin A3至透明牙的中三分之一处。最后，添加crea.lign Dentin A 3.5至颈缘。
现在，可以将这样填充的硅橡胶导板放在准备好的石膏模型上，里面的复合树脂被光固化几秒。放在bre.Lux PowerUnit 2 （bredent公司）设备内预聚合90秒后，将硅橡胶导板取下，这样就获得了具有多层效果的修复体，然后有针对性地将它们稍微地磨小一点。再用110 µm的氧化铝以1-1.5 bar的压力对这些复合树脂修复体的表面进行喷砂。之后，用很薄的一层visio.link（bredent公司）湿润处理过的表面，并光固化90秒。
接下来，作者在这些预处理过的𬌗贴面的表面上，用visio.paint 染色材料（图19）进行个性化的效果处理，并通过90秒的光固化使其固定。最后一步需要形成一层crea.lign enamel和CGS finish。为此，需要将这两种材料再次混合在一起，并放入硅橡胶导板内。然后，再次将硅橡胶导板连同复合树脂修复体放在模型上，等到多余的材料流出后，将这一层固化90秒。
通过这种方式，可以得到具有特征性内部结构的最终修复体。而且：这些修复体的个性化效果不是仅体现在表面上，而是实际存在于修复体的内部。最后，从石膏模型上取下修复体，并用专门的360秒程序完成最终的光固化。
在这一方法中，按照bredent厂家说明，使用Acrypol抛光膏（bredent公司）对聚合的贴面进行精修和抛光。最后用Abraso-Starglanz 膏（bredent公司）做高光处理。
图20显示了腭侧个性化处理后的效果。图21和22则显示了这些复合树脂修复体𬌗面观的效果。用氧化铝以1 bar的压力对完成的修复体粘接面做喷砂处理，然后交给临床医生。
在修复的当天，牙医在取下临时修复体后，利用水溶性甘油检查了所有复合树脂修复体的适合性和效果。然后在超声波浴中用纯酒精溶液对修复体进行了清洗和脱脂，时间为三分钟。Landi医生使用了一种自酸蚀粘接技术来粘接所有的修复体。
复合树脂crea.lign的乳白色和半透明的美学特性确保了修复体可以非常好地融入到口腔环境中（图23）。
在牙医将所有的复合树脂修复体粘接后，他用硅橡胶导板复制了前牙的唇侧表面，以便在牙体预备后能够即刻椅旁制作临时修复体。
在对11、21、22和23牙齿进行了仔细预备后，Landi医生为这些预备体（包括12位点区域和对颌牙）取模，以便在技工室根据由此获得的模型制作所有仍然缺失的修复体。这些修复体是包括11-23牙唇侧的复合树脂贴面以及12位点上的种植体冠 。
在牙科技工室灌制工作模型和对颌模型。以这些模型为基础，制作了美学诊断蜡型（图24）以实现前牙区新的美学外观。
随后，我们制作了三个硅橡胶导板。按照CGS方法的要求：一个用于腭部区域，另一个用于前庭区，均由可塑硅橡胶Haptosil D（bredent公司）制作；还有一个透明的硅橡胶导板，由visio.sil LT制成。
如前所述，牙科技师在透明硅橡胶导板内先形成先进层，通过这种方式加入牙釉质和两个牙本质材料。然后将硅橡胶导板放在经过适当处理过的石膏模型上，再次等待几秒钟，之后透过透明硅橡胶导板光固化90秒。将修复体从硅橡胶导板内取出后，稍微做回切打磨，也就是去除大约1 mm的材料。
接下来，用氧化铝再次进行喷砂处理，并涂上复合树脂 - 预处理剂 visio.link，光聚合90秒。在这一步之后，如前所述用visio.paint塑造内部的特征效果。由于蜡型也被硅橡胶导板复制，现在就可以按照CGS方法的要求，用相应的crea.lign复合树脂材料轻松地进行填充。
为此，再次将CGS Finish切端材料（bredent公司）加入到透明硅橡胶导板内，然后将其放回模型上，将复合树脂材料光固化90秒。通过这种方式，蜡型的外部轮廓就能以一种奇妙的控制方式被再现，所有的内部效果均被保留下来。
作者在完成聚合过程后，取下透明的硅橡胶导板，将模型与上面的复合树脂修复体一起放入bre.Lux PowerUnit 2内，进行360秒的聚合循环。在最终的聚合后，精修出表面纹理，并按照bredent厂家说明进行机械抛光（图26和27）。
对完成的复合树脂修复体的粘接面进行喷砂处理，然后将这些处理过的修复体交付给临床。与前面的𬌗贴面一样，Landi医生借助水溶性甘油测试了贴面的适合性和美学外观。针对这些修复体，使用了一种有色的试戴材料，以模拟粘接材料的颜色对美学效果的影响。再次将复合树脂修复体放在超声波浴中用纯酒精进行清洗和脱脂。仔细干燥后，用自酸蚀粘接技术将前牙贴面粘接固定在牙齿上。
最后Landi医生将多余的粘接剂去除，并仔细地处理过渡区域。复合树脂修复体在口内完美融合，为患者恢复了功能以及和谐的美学外观。在最后一次粘接的六个月后，复诊检查如图27至29所示。按照CGS方法完成的间接的复合树脂修复，创造出了与口腔环境和谐融合的仿生义齿。
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