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作者：
David J. Clark博士（美）
显微镜增强牙科学会创始人；
私人牙科诊所
关键词：开放性龈外展隙/黑三角，注射成型，包覆成型，复合树脂加热，黑三角测量， 聚酯薄膜成型片，邻接区喷砂，抛光
使用传统的复合树脂为开放性龈外展隙/开放性龈楔状隙（open gingival embrasure）或者黑三角（black triangle）进行美学修复，历来被许多修复医生、正畸医生和牙周医生所质疑。患者就诊时，经常被告知没有太好的治疗选项。医生会告诉他们，要么什么都不做，要么接受激进且费用高昂的治疗方式，如冠修复体、贴面或采用生理学角度认为不合适的邻面去釉/片切（interproximal reduction；IPR）结合正畸治疗（表1）。我们应该重视这个问题，因为三分之一的成年人面临着与黑三角相关的美学和功能问题。
黑三角的病因包括：牙周病、附着丧失、牙周手术或外伤导致的邻间牙槽骨高度降低；因牙根角度、根间距离、牙冠形态以及牙槽嵴顶到邻接点的距离而导致邻间隙过大以及龈乳头不足；患者的生物学宽度和固有的或薄龈生物型；年纪、患者习惯、医源性问题以及成人正畸。
图1显示了最初于2012年治疗的全口黑三角病例，图2为六年后随访时的影像学检查。请注意，无边缘的牙齿修复界面（infinity-edge tooth-restoration interface；TRI）使复合树脂与牙齿的颜色恰当地融合在一起，而且还保持了光泽并对抗着色。传统的手动复合树脂粘接通常仅限于牙齿的某些区域，然后还要进行边缘处理。这种无边缘技术能使整个牙齿都被覆盖在复合树脂中，然后快速雕刻，并使用特定的抛光技术进行抛光。这种方法对抗着色的能力很强。
患者想要治疗11和21号牙之间的黑三角（图3a）。经过全面的评估和拍照（图3b）后，患者同意采取更全面的方案，包括四颗上颌中切牙的注射包覆成型（injection overmolding）和消除三个黑三角。患者还想通过使用shade B-1牙体色来提亮他的牙齿。他不想去除任何健康的牙齿结构，因此接受了增加约1 mm牙齿丰满度的治疗方案，以遮住中切牙上的深色带。
Bioclear Smile Design测量工具（Bioclear Matrix Systems 公司，美国）被用于显示患者中切牙牙齿大小的差异（图4）。患者选择放弃通过修复性正畸来调整中线。
注射/注塑成型（injection molding）需要注意的四个基本要点:
• 在酸蚀前对牙齿表面进行彻底的预备对于避免染色或脱胶至关重要。如果不进行牙体预备，就要用气/水/氢氧化铝喷砂对牙齿进行处理，这样可以去除生物膜。不注意去除生物膜是导致染色和脱胶的主要原因。仅使用磷酸并不能有效地去除生物膜。磷酸可选择性地去除牙本质和牙釉质中的矿物质成分。生物膜大多是有机物，因此难以用磷酸去除。
• 成型片的选择，邻接的管理和正确的放置。
• 注塑成型时，依次放入作为表面活性剂的未固化的粘接剂、加热的流动性复合树脂、加热的膏状复合树脂。这三种材料被光固化在一起。流动性复合树脂和常规的膏状复合树脂的组合类似于先使用轻体印模材再使用重体印模材。一些临床医生仅使用流动性复合树脂进行该操作。然而，大多数膏状复合树脂要比流动性复合树脂具有更好的光泽。因此，为达到理想的修复结果，美观和承重区域的膏状和流动复合树脂应达到95%的比例。
• 抛光。鼓励读者通过观看在线视频学习简化的两步抛光法。长期保持光泽的前提条件是消除空隙和气泡，它们通常是对复合树脂进行手动操作时产生的。注射复合树脂具有高度的完整性，没有传统粘接带来的气泡和空隙。
复合树脂加热并非新鲜事。然而，在注射成型和注射包覆成型出现之前，它很少被视为复合树脂牙科的必要组成部分。注射方法使用3M™ Filtek™ Supreme Ultra牙体色，加上颜色匹配的3M™ Filtek™ Supreme Ultra流体树脂。3M公司最近完成了一项对加热上述复合树脂材料以及后牙使用的3M大块充填树脂Filtek™ One Bulk Fill和3M™ Filtek™ Bulk Fill Flowable安全性的广泛分析。在合适的加热器内，他们的树脂可以安全地被加热超过一个小时而不降解。其他显示复合树脂加热安全性的研究见表2。
所有树脂都可以加热吗?
我们观察到有两种树脂绝对不能加热，还有一些其他树脂无法被长时间加热。临床医生既可以使用3M材料，也可以向树脂制造商咨询。
在放置橡皮障之前，TruContact Sanders（Bioclear Matrix Systems 公司）邻面砂条用于平滑、去除结石以及减轻接触区张力，并使成型片完全就位（图5a）。放置橡皮障后，使用菌斑染色剂显示生物膜，然后通过气/水/氢氧化铝喷砂粉进行喷砂处理（图5b）。在传统刮治器和抛光杯难以使用的邻面区域，这一点很为关键。
接下来，将黑三角测量器从颊舌方向插入邻接点下方，以评估黑三角的近远中大小（图6）。测量器将在四种颜色中的一种颜色处卡住。在这个病例中，测量器卡在黄色和绿色区域之间。患者希望完全消除黑三角。因此，选择了比黄色成型片曲率更大的绿色成型片。然后，为每个邻间隙放置一对相应大小的彩色编码的Bioclear黑三角成型片。尽管我们对每个楔状隙的成型片进行测量和配对，但注射成型是逐牙一次性进行的，以获得整体的、耐着色的结果。
11号牙齿首先注射成型。绿色成型片放置在中线（图7至10）。其他楔状隙有较小的黑三角。粉色的成型片是四种颜色中曲率很小的一种，用于其他邻间隙。“屏障”成型片（屏障相邻牙齿的未使用的成型片）放置在牙齿两侧的相邻牙齿上，稍后将用作主成型片。当主成型片系统在注射成型期间加压时，这些屏障成型片有助于保持邻间隙形状。对11号牙进行酸蚀、冲洗和干燥。将3M™ Scotchbond™ 通用型粘接剂（3M公司）置于牙釉质上，涂抹至牙本质20秒，吹薄但不光固化。然后将加热的Filtek™ Supreme Ultra 流动性树脂注射到主成型片中，再加入加热的Filtek™ Supreme膏状树脂。
使用Bioclear方法的加热复合树脂注射成型与工业注射成型有相似之处。在牙科中，牙齿的两侧（近中和远中）被很好的覆盖，直至沟底。在牙齿的中央，有一个间隙，允许注射复合树脂。这个独特的注射区通常被称为“脐带”（umbilical cord）或“脐”（umbilicus）修复区。
在工业注射成型中，注射区多余的被称为“残留”。铸造合金修复体时，有一个“铸道”将铸件与熔化的合金块连接起来。铸道是有目的设计的多余部分，位于控制的轮廓之上，之后要将其切除，并平滑铸件表面。在牙科注射成型中，“脐”部容易出现空洞。因此，应将其保持为1 mm至3 mm的多余量，光固化后调磨回成型片包围区的形态。“脐”部牙龈上的多余树脂的保留，以不干扰复合树脂为准。
使用独特的桨式器械将成型片按摩回原状，再用干刷子将牙龈部位任何可流动的复合树脂吸走。注射成型的目的是尽量减少甚至不用手操作复合树脂。一旦完全光固化，屏障成型片和主成型片被移除，干燥下用粗砂火焰钻（Komet公司，德国）快速去除多余材料。然后用3M™ Sof-Lex™抛光条（3M公司）将牙齿修磨至最终形状的80%（图10）。逐颗牙齿重复进行此操作过程（图11和12）。12号牙齿上的单个瓷贴面被移除，采用了同于其他牙齿的基本注射包覆成型技术。因为原来的瓷贴面修复非常保守，未暴露牙本质。另外，接触区仍然处于牙釉质中，这对临床医生非常有帮助，因为成型片能很好地稳定。
最后一步:抛光
首先，使用粗粒度的3M™ Sof-Lex™ XT抛光碟完成预抛光，以形成哑光表面，并去除金刚砂车针留下的任何深划痕。接下来是两步抛光。使用Magic Mix抛光膏（Bioclear Matrix Systems公司）和一次性抛光杯，可产生全方位的超细划痕。接下来，用气–水喷雾完全去除Magic Mix。最后，使用RSP Polisher抛光杯（Bioclear）轻压抛光。无水冷却下的抛光操作都要小心进行，因为它会产热。然后，在大量的气–水喷雾和高压下使用相同的抛光杯以获得超光泽的外观。这一过程使注射成型的修复体有别于 "粘接 "中经常出现颗粒的表面。
术后即刻照片（图13）显示已完全关闭了黑三角。该成型片专门设计为将接触区域的顶端范围置于骨水平面5 mm以内。这个距离符合Tarnow指南：在100% 的病例中，从牙槽嵴到接触区达到牙龈乳头的最大距离是5 mm。
术前和术后X线片（图14）显示中切牙邻间隙的大黑三角闭合轮廓平滑健康。
牙科的美学性修复并不是一个新概念（图15）。然而，用加热的粘稠树脂在精确的成型片内注射包覆成型，形成精美的牙龈密封，并且不需要牙体预备进行间接的瓷修复体修复，这一方式十分新颖（联系 3M Oral Care 或登陆 Bioclearmatrix.com了解更多信息）。
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