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作者：
Heike Steffen博士（德）
格拉夫瓦尔德医科大学口腔颌面中心牙齿保持、牙周病、牙体牙髓、预防和儿牙综合门诊
hsteffen@uni-greifswald.de
根尖切除术通常适用于那些无法进行根管再治疗或者通过再治疗也不能解决问题的情况。本文这个病例中，在患者的21和22号牙齿上共进行了3次常规的根尖切除术，但都失败了。只有对根充不致密的根管进行再治疗，随后结合显微外科实施根尖切除术（因为旧的倒充材料无法从冠根向完全取出），最后使用生物相容性材料封闭根尖，治疗才能成功。本病例经验表明，只有当根管系统本身不存在感染时，根尖切除术的实施才能获得成功。
关键词：根尖切除术，根管再治疗，根尖倒充填，瘘管，水硬硅酸盐水门汀
2021年3月8日，一位18岁女性患者因在21号牙齿的根尖区域发现瘘管，被全科牙医转诊至本院牙体牙髓科。初诊检查，这位出生于2002年的患者的一般病史无异常。
口内检查显示，该患者无牙齿缺失，除21和22号牙齿腭侧有复合树脂充填外，未发现龋齿。此外，21牙近中角重建，牙龈处有典型的疤痕组织，是根尖切除术后的表现。牙周探诊检查深度最大为3 mm（牙周检查指数（PSI）：1-0-1-1-1-1），叩诊阴性，21牙牙龈瘘管，牙齿松动度未增加。21和22号牙齿冷测敏感反应为阴性。两颗牙齿的牙冠颜色略显灰暗。21和22号牙齿的诊断性牙片显示两颗牙齿根尖有透影区，每颗牙齿根管充填均不致密，且有倒充材料。瘘管内插入牙胶尖指向21牙的根尖。相邻牙齿无病理发现，牙髓敏感性测试为阳性。经过临床和放射学检查，21号牙诊断为根管充填不足，根尖切除术后根尖炎伴瘘管。22号牙诊断为根管充填不足，及根尖切除术后继发根尖周炎。
询问患者了解到，患者已经接受了几次牙外科手术，包括21和22号牙的3次根尖切除术。除了拔除一颗正中多生牙（mesiodens）外，4颗智齿在2015年至2019年间也全部被拔除，患者诉21和22号牙于2014年12月接受了第一次根尖切除术。因此，我们需要对这位同事实施的相关治疗进行评估。
2014年，在患者11牙牙龈发现了一个瘘管，并伴有该区肿胀，因此全科牙医将患者转诊至口腔外科医生处。在那里为患者拍了一张曲面断层全景片（OPG），影像显示：11/12牙区有一正中多生牙，此外还发现21/22牙根尖有透影区，这纯粹是一个偶然发现。在病历中，患者主诉她10岁时骑自行车摔伤，这被记录为引起21/22区病变的可能病因。
2014年及后来拍摄曲面断层全景片（图1）和CBCT影像记录都可以找到。在11/12牙区有一个明显的正中多生牙，CBCT片（图2）显示该多生牙位于腭侧。在21/22牙根尖区显示有一个约樱桃核大小的透影区，怀疑有囊肿。于是进一步手术切除囊肿，在21和22号牙齿上行根尖切除术，术中用牙胶尖和AH plus（登士柏西诺德公司，德国）对根管进行充填，当时没有做倒充，骨缺损区用Bio-Oss®（盖氏公司，德国）填充。术后牙片显示，21和22号牙齿的根充至工作长度，但根充不致密有渗漏（图3）。对切除的组织进行病理检查，结果证实了对囊肿的猜测。
患者于2015年1月接受第二次手术，术中从腭侧取出了上颌的正中多生牙。于2017年（图4）和2019年（图5）在同一口腔外科诊所随访时，拍摄的曲面断层全景片检查发现21和22号牙齿的根尖区再次出现微小的透影迹象，并且21牙根显示吸收。2014年首次填充的、与根管长度匹配的根管充填物目前已超出了根尖大约2 mm。
2020年的牙片证实了21和22号牙齿的根尖透影区，以及21牙的牙根吸收，根充似乎有渗漏，就像2014年根充后不久发现的一样（图6）。在此期间，已重新更换牙冠充填材料。
2020年8月，由于患者主诉牙齿存在对按压和咬合敏感等临床不适症状，因此又为患者的21和22号牙齿进行了第二次根尖切除术，并用AH plus进行了倒充。手术医生认为新发症状是囊肿复发所致，但未按要求提供组织学检查证据（图7）。
2020年10月，患者因咬合不适和已行两次根尖切除术的牙齿牙龈瘘管再次来到同一外科诊所就诊。临床检查发现，口腔前庭粘膜发红并轻微肿胀。2020年12月，对两颗牙齿进行了第三次根尖切除术，再次用AH plus行根管倒充封闭（图8）。2021年3月，因21号牙牙龈开始出现新的瘘管，全科牙医将患者转诊至本院牙体牙髓科。
在了解了患者的牙科病史并查看了以前的诊疗记录后，我们制定出了以下的治疗方案：对21和22号牙齿上明显感染的、且根充不致密的根管进行根管再治疗。如果可以冠根向取出已存在的根管倒充填物，就可以用一种生物性的水硬水门汀（hydraulic cement）作为根尖塞（apical plug）进行正向充填。如果这些倒充材料无法被去除，则必须对21和22号牙再次行根尖切除术。如果本次治疗成功，患者希望长期漂白已变灰色的牙冠。另外还有备选方案，就是建议患者拔掉21和22号牙齿，然后可以进行固定桥或种植修复。她拒绝了这个备选方案，并明确表示希望尝试保留这两颗牙齿。
由于该患者有过一个长期的、不成功的牙齿治疗史，因此我们对预后的判断非常谨慎。通过密集“探查”发现，两颗牙齿的探查深度都没有增加，这排除了牙根纵折的可能性。
2021年3月，在两安瓿UDS（赛诺菲公司，德国）的浸润麻醉下，用橡皮障（Ivory® Premium橡皮障，古莎齿科，德国）对13至23号牙齿进行隔离，用楔子（康特齿科，瑞士）固定，并用OpalDam™（Ultradent公司，德国）腭侧屏障21和22号牙。在手术显微镜下（OPMI PROergo，蔡司集团，德国），从两颗牙齿的根管内取出已变味的根管充填物（图9）。一股浑浊的分泌物从根管溢出。21号牙的倒充材料被成功取出，22号牙的倒充物虽可移动，但无法冠向取出。用与根尖直径相对应的K锉（VDW公司，德国）确定根管工作长度。通过牙片确认工作长度，但无法去除22号牙的倒充物（图10）。用手动和机用器械分别对两颗牙齿进行了根管预备，直至已确定的工作长度。21牙ISO 80号锉预备，工作长度17 mm；22牙ISO 55号锉预备，工作长度18 mm。此外，用30毫升3%的NaOCl（格赖夫斯瓦尔德大学药房）为每个根管进行冲洗，并用5毫升17%的EDTA（格赖夫斯瓦尔德大学药房）去除玷污层。最后，用适当的纸尖尽可能地干燥根管，用氢氧化钙（CALCIPRO，lege artis公司，德国）及粘接剂和复合树脂（OptiBond™ FL，科尔公司，德国；SDR® universal，登士柏西诺德公司）进行腭侧充填。在这次就诊中，很显然有必要再次行根尖切除术，因为22号牙的倒充物无法冠向取出，而且在OPMI下看到充填物可以自由移动，没有固定在牙齿上。将这一情况告知患者，并征得了她对再次行根尖切除术的同意。
2021年4月，患者按约前来就诊：瘘管仍然存在。在使用两安瓿UDS浸润麻醉下，再次用橡皮障对13至23号牙齿进行隔离，并重新打开21和22号牙根管。在去除氢氧化钙后，重新使用30毫升3%的NaOCl进行冲洗消毒，并使用5毫升17%的EDTA去除玷污层后，干燥根管。但发现21号牙根管始终无法干燥。因此，决定再次封入氢氧化钙。22号牙则用牙胶和AH plus以垂直加压方式（BeeFill，VDW公司）充填根管。少量材料被压出宽大的根尖孔，这也说明旧的倒充填物没有密封住根尖孔。两颗牙齿都用复合树脂（OptiBond™ FL，SDR® universal）充填。X线片显示22号牙齿根管充填紧密，根尖区有超充材料（图11）。
2021年5月，两安瓿UDS麻醉下切开翻瓣。清除肉芽组织、残留的倒充材料以及22牙根尖区超充的根管充填材料。用亚甲基蓝（VDW公司）染色后，在OPMI下逆向检查两颗牙齿的牙根，看看是否存有断裂线。确认没有后，用超声设备（VDW ULTRA®，VDW公司）并使用带有金刚砂涂层的、成90度角的工作头（AS3D，艾龙集团，德国）逆向对两颗牙齿的根管进行预备，深度约为3 mm，然后用白色的ProRoot MTA（登士柏西诺德公司）进行倒充。之前在21号牙上逆向插入特氟隆带，因为根管内的渗出液无法干燥，所以事先不可能用常规正向加压法进行根管充填。随后的X线片检查显示两颗牙齿的倒充充分（图12）。然后用6.0 Premilene（B. Braun公司，德国）进行缝合，嘱患者必要时口服布洛芬 600 mg止痛，并冷敷。无需服用抗生素。5天后，拆除了缝合线：伤口愈合规则。同一时间，在1安瓿的UDS麻醉下重新打开了21号牙的根管，橡皮障隔离后，去掉逆向插入的特氟隆带。检查之前术中倒充的白色ProRoot MTA的强度：在此期间，该材料已经完全硬固。然后对根管进行消毒和干燥，最后用热牙胶（Obtura，Spartan公司，美国）和AH plus根充，并用粘接剂（OptiBond™ FL）和复合树脂（SDR® universal）从腭侧充填封闭。即刻X线片检查显示，21和22号牙的根充和倒充均致密充分（图13）。
术后6个月和12个月随访，患者无明显临床异常（图14和15）。探诊深度最大为3 mm。疤痕似乎随时间逐渐恢复（图16）。X线片显示根尖病变愈合良好且快速，根管正充和倒充的充填物致密而充分。现在可以评估为牙齿预后良好。并计划下一步对变色的牙冠进行漂白。
根尖切除术适用于以下手术指征：无法进行根管再治疗或者通过根管再治疗不能解决问题；即使（例如）怀疑有真性囊肿存在时，根据Nair等人的研究，也仅有约10%的患者需要这种治疗。根尖存在透影区的原因通常见于复杂根管系统中存在着持续感染。感染可能存在于根尖三分之一处，例如在根管峡区或侧枝根管，之前的根管预备和冲洗无法到达这些区域。
在本病例中，第一次根尖切除术是由于外伤后偶然发现了一个囊肿。在术中进行了根管充填，这种条件为根管干燥和充填材料的致密程度带来了很大的问题。虽然两个根管的根充均达到了正确的工作长度，但是它们都不致密，有孔隙。第一次根尖切除术五年后，放射学检查显示根尖重新出现了透影区，这促使外科医生决定用AH plus作为倒充材料进行了第二次根尖切除术。但没有进行实验室病理检查以确认是否为囊肿复发。第二次根尖切除术后仅3个月，在第21区的近黏膜皱襞处再次形成瘘管，这表明根管有持续性感染。最迟在这个时间点，应想到持续存在的感染是瘘管形成的原因，感染极有可能发生在21号牙和/或22号牙的根管中。在第二次根尖切除术之后仅4个月，没有进行根管再治疗，而是对两颗牙齿做了第三次根尖切除及倒充。然而，根管感染的原因并没有因为第三次根尖切除术的实施而消除。只有将根管内不致密和受感染的牙胶取出，重新对两颗牙齿的根管进行预备和冲洗，才能实现瘘管永久愈合。由于无法从冠向取出22牙的倒充材料，而且21号牙的根管也无法干燥，因此在外科显微镜下进行了第四次根尖切除术。在对21和22号牙做充分的根充以及用具有生物相容性的ProRoot MTA材料进行根尖倒充后，一年内完全愈合。此后，患者一直没有再出现不适症状。
本病例表明，根尖切除术的失败可能是由于未充分预处理的根管系统感染所致。只要可行，就应该在切除术前对根管充填进行临床检查。在X线片上看起来充分的根管充填在临床上不一定是正确的，因为X线片只是一颗三维牙齿的二维图像。
由于有了新型水硬硅酸盐水门汀，对已做根尖切除术的牙齿进行根管再治疗时可以用具有生物相容性的材料作为根尖塞封闭并阻隔细菌。这种类型的治疗预后良好：它可以防止因牙体组织损失而削弱牙齿，从而非常有助于牙齿的长期保存。在本文所示病例中，这在以往是不可能实现的，因为21号牙的根管无法干燥，22号牙旧的倒充材料也无法冠向完全取出。此外，经过多次根尖切除后，牙齿强度已经大大降低，而根管内感染却没有消除。
显微外科根尖切除术的预后非常好，成功率在86.5%至93.5%之间，而传统手术只有约60%的成功率。在2012年的德国法定健康保险系统牙医协会（KZBV）年鉴中，由于根尖切除术预后不佳，已经不再提倡行第二次根尖切除术，尽管这里统计的大多是常规的根尖切除术。Song等人的研究表明，用现代外科技术进行再次手术治疗能获得与首次外科手术治疗一样的成功。
大部分的侧枝根管和根管峡都位于根管最末端的3 mm处。因此，在根尖切除过程中，应切除约3 mm的根尖，并检查整个根尖是否被完全切除。
如今，在倒充时应该使用水硬硅酸盐这类生物相容性材料，许多实验室研究和临床研究表明，这些材料优于传统材料。
排除历经多次切除术的患牙根折尤为重要。临床上，应该用牙周探针进行密集探查，因为在某处单一的探查深度急剧增加的情况下，非常可能发生牙根纵折。在OPMI下，用亚甲蓝对牙齿的切除断面进行染色，并在高倍放大镜下检查，可以在很大程度上排除牙根断裂。
当无法进行根管再治疗或者通过再治疗也不能解决问题时，可以考虑根尖切除术。在本病例中，只有第四次根尖切除术才是有效的，当然这也是在第三次切除术后，通过常规根管再治疗清除了根管内感染后才实现的。
如果适应证选择正确，显微外科根尖切除术是一种可靠且技术上可控制的手术，成功率高。在因预备不充分而导致常规根管治疗治疗失败后，就应该使用现代技术重新进行手术。
为了使治疗成功，根管充填物必须是无菌且致密的。如果根管系统受到感染，根尖切除术无法达到成功目的：在这种情况下，对X线片显示根管充填不致密的患牙，最好进行常规的根管再治疗。在行根尖切除术之前，都应尽可能在临床上检查根管充填是否致密。
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