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作者：
Winfried Zeppenfeld 博士（德）
Zahngesundheit im Zentrum Dr. Zeppenfeld / Dr. Storsberg牙科诊所
如果能满足下列基本要求，根管治疗的成功率就会变得很高：彻底地清除根管系统内因牙髓感染而产生的微生物和牙髓组织，这些组织是微生物存活的营养基础。如果根管系统内的活髓尚未感染，则必须在治疗期间和之后防止其感染。成功地消毒根管后，必须严密地进行根充以及同样严密地修复牙冠以达到封闭根管系统的目的。这种“密封”应确保不会发生根管系统的再次感染。
提出对根管系统进行彻底消毒这一要求非常容易，但在临床上却很难做到。无论是已有100多年历史的Hess牙齿内部结构图像还是根管系统的现代断层扫描图像（Micro Computed Tomography，Micro CT）均显示，用根管锉等机械方式完全不可能彻底地清洁和消毒这种复杂的系统。根管是带有弯曲和峡部以及不规则交通支的多分支系统，因此无法进行完全的机械清洁和消毒。由于机械方法不能彻底去除细菌，化学清除感染就成为了根管治疗成功的关键。另外，根管系统的机械预备有助于实施化学消毒和随后进行根管充填。
浓度为0.5%至6%的次氯酸钠（NaOCl）是使用广泛的根管消毒剂，它具有两个重要的积极特性：在短时接触和作用后，它会杀死根管内的大部分细菌，并溶解有机组织。但是，在进行消毒时，要防止NaOCl接触到牙齿周围的组织，因为这可能会引起严重的并发症，并可能对患者造成无法修复的损害（次氯酸盐事故）。一方面，要对根管系统进行彻底的消毒；另一方面，要采用不同的方法和装置来避免次氯酸盐事故的发生。新开发的一种振荡式冲洗尖EDDY®（VDW公司，德国）于2015年被投放市场，它由弹性的聚合物材料制成。下面的文章内容将会对其做详细的介绍。
图1a显示了在外院对#47牙齿进行根管治疗时所产生的一个典型问题：牙齿的三个根管得到预备，但未能彻底去除根管内的坏死组织和生物膜，因此在牙齿充填后反复出现疼痛。为了减轻牙齿疼痛，去除充填物重新开放牙齿。这样操作虽然缓解了压力所致的症状，但会造成根管系统的进一步感染。在治疗当天没有封闭牙齿，这位女患者未出现疼痛症状。检查发现，髓室顶未揭全。放置橡皮障，完全去腐和揭全髓室顶后，进行根管预备至生理根尖孔。通过使用6%的NaOCl并用EDDY®工作尖振荡冲洗液进行根管消毒（图1b）。确切的冲洗程序将在后面详细描述。在完成根管预备和冲洗后，立即以热牙胶垂直加压技术用AH Plus®（登士柏西诺德，德国）和牙胶进行热塑充填，并对牙齿做粘接充填。之后患者没有再出现疼痛症状。
使用适合的冲洗液在根管消毒中起着决定性的作用。常见的冲洗剂是NaOCl，在有机材料存在的情况下其作用会降低。因此，在这种情况下，冲洗必须时间更长、更深入，并且可能需要更高的浓度。此外，加热也可以提高消毒效果。NaOCl仅在实际接触到细菌时才能发挥作用。在遇到根尖孔小的狭窄根管时，冲洗很难到达根尖区，因为组织分解时形成的气体阻碍了在狭窄区域的液体流动。由于气泡的缘故，在冲洗针前方几乎没有任何的液体交换（气锁现象Vapor-Lock-Phenomenon），因此NaOCl无法接触到关键部位—根尖区域的细菌。但另一方面，如果NaOCl意外地被推出根尖孔，可能会引发剧烈的疼痛、导致组织坏死和部分永久性损伤。因此，侧开口的Luer-Lock螺旋冲洗针的使用得到了推广，它通过冲洗溶液的侧向逸出而能够防止过压。通过上下运动，避免冲洗针被卡夹在根管内以及冲洗过程中产生过大的压力，并确保冲洗溶液回流。此外，还建议将冲洗针在距离根尖2至3mm进行冲洗，以防止次氯酸钠事故的发生。
这使治疗医生陷入两难境地！一方面，只有与细菌直接接触，NaOCl才能发挥作用；另一方面，又要与根尖保持2mm的距离，以避免造成次氯酸钠事故：那么如何才能彻底消灭细菌？此外，大多数分支都位于根尖三分之一处。因此，在Park等人2012年发表的文章中也给出了一个令人深思的结论，即根尖区的冲洗很可能是根管清洁中被忽视的措施之一。由于使用NaOCl和冲洗针手动冲洗无效（距离2mm，气锁现象），而且还存在一定的危险（次氯酸钠事故），因此建议振荡冲洗液。
此处的标准是通过超声波振荡冲洗液，通常称之为“被动超声荡洗”（passive ultrasonic irrigation， PUI）。根管完全充满NaOCl，用一个细的金属超声工作尖在近根尖处振荡。通过工作尖的振动，冲洗液到达根管的末端，这样基于流速的机械能和由超声快速移动冲洗液产生的空化效应（气泡形成）将根管壁上的细菌生物膜清除。PUI在直根管内的效果好，因为工作尖可以达到好的振荡。在弯曲度大的根管中，这要困难得多，因为比较硬的金属尖端紧贴在管壁上，并且由于材料的刚性而难以振动。另外，刚性的工作尖还可能在弯曲度大的根管内形成台阶，想要清除台阶，对于操作者来说是相当困难的。此外，材料疲劳也会导致尖端断裂，金属断尖通常也很难去除，甚至在某些情况下，根本无法取出。
在进行PUI时，使用金属工作尖产生的这些问题，是寻找同样有效且在高度弯曲根管内能够良好工作的替代品的原因。因此，柔韧的聚合物材料工作尖是适合的，它的弹性使其在弯曲根管内也可以振动，并且由于其硬度低而不会造成根管台阶。初步研究表明，使用超声波（约30000Hz）时，由于聚合物工作尖具有减震性而仅产生很小的效应，但是气压式声波洁牙机（Airscaler）的声能（约6000Hz）非常适合振荡根管内的冲洗液。图2显示了不同的原型。经过广泛的试点研究，开发了适合与Airscaler一起使用的聚合物材料工作尖—EDDY®。作为无菌的一次性器械，它在2015年德国科隆国际牙科展（IDS）上被展示。英语单词“eddy”是漩涡或涡流的意思。
EDDY®包括一个约34mm长的手柄（长度大约相当于包括手柄在内的25mm的根管锉针），尖端直径为0.2mm，锥度为2%。表面有18，19，20，22，24，25，26和28mm的长度标记。在遇到张口受限的患者时，有时可能会很难将工作尖插入磨牙的近中根管。在这种情况下，可略微预弯EDDY®尖（不弯折），就可以使用Airscaler和EDDY®在这些牙齿根管内轻松地震荡冲洗液。
EDDY®的主要应用目的是振荡根管内的冲洗液。由于该产品在2015年才投放市场，因此到目前为止只有少量的相关研究。根据经验，在根管之间有明显峡部的牙齿难以清洁和消毒。使用根管锉做机械预备时，不仅无法到达根管峡，而且预备过程中形成的碎屑还会被这些锉推入峡内。为了测试EDDY®对峡部的清洁效果，Frank Paqué博士（苏黎世大学）对拔除的#37牙齿（离体牙）分别在根管预备之前以及根管预备时用EDDY®冲洗后拍摄了微CT（Micro CT）片。其目的是检查，机械预备无法到达的根管峡能够被清洁到何种程度。图3a和3b显示，在根管预备及用NaOCl和EDDY®冲洗之前和之后的根管系统偏位图像。预备后的物质清除的部分以红色表示。从图3b中剩余的绿色区域可以清楚地看到，根管的大部分不可能得到机械预备。在使用EDDY®之后，从截面图像（图3c和3d）中可以看出，这些器械无法进入的区域可以通过EDDY®完全清除根管预备的碎屑和组织残余（Debris）。如果仅用冲洗针冲洗而不进行振荡，则可以预测预备产生的碎屑会被推入根管峡内。
Neuhaus等人明确研究了不同冲洗方法对离体牙的消毒效果。其中，在将水注入根管系统后，进行了细菌减少的测量。未使用NaOCl，以免因其具有的消毒效果而产生伪结果。只用冲洗针和水冲洗就已将细菌减少了约90%，PUI的使用减少了99%，EDDY®的使用则减少了99.9%。尽管在这些少量的样本中，与PUI相比产生的效果无统计学显著性，但Neuhaus等人得出结论：EDDY®至少与PUI一样有效。
Conde等人用NaOCl和EDTA研究了模拟根管侧支内的组织溶解情况。他们发现，通过PUI、EndoActivator（登士柏迈斐，瑞士）或EDDY®振荡冲洗液，与使用冲洗针但未振荡的冲洗相比，可产生显著更高的根管内组织溶解。三种振荡方法之间的差异无统计学显著性。
Urban等人在对根管壁进行的扫描电子显微镜检查中发现，用EDDY®去除碎屑和玷污层的效果与PUI相似，而仅通过手动冲洗的效果则差很多。
Swimberghe等人用彩色的水凝胶以小颗粒形式填充根管峡部，以模拟带有碎屑的生物膜。然后，他们检查了振荡冲洗后20秒钟内可以去除多少水凝胶。以用注射器手动冲洗作为对照。发现，Er:YAG激光（Light Walker，Fotona公司，斯洛文尼亚）和EDDY®去除的水凝胶比PUI和EndoActivator去除的更多。
按照欧洲牙髓病学学会（ESE）的指导方针3，本文作者在临床上使用了以下冲洗程序：在根管预备过程中，在每次使用器械后将少量浓度为6%的NaOCl（约0.5ml）注入髓腔内，并在每个根管内用EDDY®振荡2至3秒钟。在最后一次使用预备器械后，用约1ml的17% EDTA冲洗，并用EDDY®重新振荡，以去除根管表面的玷污层。随后，每个根管用NaOCl再次冲洗20秒，以使NaOCl尽可能地渗透到开放的牙本质小管中并溶解剩余的细菌。在冲洗过程中，助手用注射器将NaOCl注入髓腔，并用吸唾器吸走牙齿周围多余的液体（图4）。如果仅使用单支锉（例如RECIPROC® blue，VDW）进行预备，每次清除根管内的碎屑后，均用NaOCl冲洗2至3秒钟，并用EDDY®振荡。在达到工作长度后，进行上述使用EDTA的短暂冲洗步骤，最后用NaOCl对每个根管冲洗20秒钟。
在将EDDY®工作尖进入根管口之后且与根管壁不产生明显阻力才可以开始振荡，而在从根管内取出之前必须停止振荡。根管壁限制了振荡幅度。在空气中摆动而没有根管壁的阻尼作用（damping effect）时，EDDY®工作尖的疲劳断裂会在不到1秒的时间内发生。在根管内，只有当它能够自由摆动时，才会导致尖端折断（疲劳断裂）。EDDY®可以在狭窄的根管内推进，直到尖端被卡住。此时，不再可能有振动，因此不会断裂，当然也不发挥作用。如果尖端因太早开始振动或太晚停止振动而折断，通常会发现它们散落在髓腔的冲洗液中，因此很容易被取出。即使尖端位于根管的根尖区，也很容易取出，例如用一个H（Hedström）锉旋入其侧方取出。
EDDY®的尖端直径仅为0.2mm，因此可以在由ISO型号25的根管锉预备好的根管内振动。对于根尖孔小的牙齿（在静止状态下，EDDY®推进不能超过工作长度），EDDY®可以使用到最大工作长度（图5左）。EDDY®振荡冲洗液时，会产生带有强烈运动波腹的波和静止的振动节点（vibration node）。第一波腹离工作尖约1mm，而第一振动节点离尖约2mm。荡洗过程中，器械的尖端会上下移动大约1mm，因此清洁效果不取决于振动节点的位置。如果牙齿的根尖孔开放，则距根周组织的安全距离应保持1mm，以避免与组织接触时摆动的尖端引起出血。为此，例如用防水的毡笔标记一下长度会很有帮助（图5右），因为振荡的EDDY®尖超出根尖孔会引发明显的根尖出血。
由于NaOCl会在衣服上产生白点，而且尖端的振动会形成细雾，因此需要保护患者的衣服。还建议使用护目镜保护患者和治疗团队的眼睛。
当然，对于临床医生来说，使用EDDY®获得的临床结果是重要的。在遇到有瘘管的牙齿时，可以观察到，其对牙髓治疗成功的帮助是非常好而快速的。根管系统成功消毒后，瘘管通常会在几天后消失。在图6a至6d展示的病例中，一位70岁的男性患者，牙周健康，#37牙齿突然出现瘘管并伴有明显的根尖和根尖之间的骨吸收。由于在6个月前的X线片上未检测到骨吸收，因此它应该主要是牙髓而非牙周问题。放置橡皮障，开髓后预备根管，如上所述，在每次器械预备后，用EDDY®和声波振荡6% NaOCl冲洗液消毒根管。之后，根管放入氢氧化钙，封闭牙齿以防细菌侵入。在3周后检查时可见，牙龈状况恢复正常，无瘘管或探诊深度的增加（图6c）。在治疗后近3年时再次拍摄的X线片显示根尖骨质已完全再生恢复（图6d）。
在另一个病例中，一名47岁的女性患者选择了牙齿保留方案。她的#46牙齿颊侧有轻微的硬性膨胀（distension）。X线片显示明显的根间骨质吸收（图7a）。牙髓活力测试阴性，探诊深度正常。建议患者拔除牙齿，由此产生的间隙，由种植体和冠修复。在讨论了各种治疗选择（牙根管治疗，拔牙后种植修复或者固定桥修复，或者拔牙后仍保留缺牙间隙）后，患者决定尝试保留牙齿。开髓后，达到工作长度（通过电子根测仪检查）以及用Mtwo®根管锉（VDW公司，德国）创建光滑通路。在每次用器械预备之后，如上所述用6%的NaOCl结合EDDY®振荡进行荡洗。在使用最后一个器械后，每个根管再次用NaOCl冲洗20秒，干燥，然后用细针将氢氧化钙作为消毒药放入根管内。另外再使用EDDY®在根管系统中振荡氢氧化钙，以便尽可能地覆盖整个根管壁表面。用消毒的特氟隆胶带覆盖髓室底和根管口后，洞腔壁喷洒氢氧化钙，并用约5mm厚的Cavitschicht密封洞。患者在根管预备后未显示任何症状。2个月后根管放入主牙胶尖的X线片显示根尖之间的骨明显再生（图7b）。根管用Mtwo®根管锉进一步预备至04/35，然后利用热牙胶垂直加压技术用AH Plus®和牙胶充填根管。10个月后，透影区完全消失（图7c）。
EDDY®也非常适合从根管系统内去除氢氧化钙。为达到此目的，用注射器将NaOCl连续送入髓腔，然后用EDDY®在根管内振荡。仅荡洗几秒钟后，就可以在显微镜下观察到先前充满氢氧化钙的根管再次变得干净。图示8a和8b显示了一个C形根管冲洗后的情况，通常在下颌第二磨牙会出现这种根管。
同样，EDDY®还可用于在根管充填时将根充糊剂（封闭剂）薄而均匀地分布在根管壁表面（图9）。操作时，用EDDY®尖将一小滴糊剂带入根管内，然后进行振荡，密封剂就会非常薄地分布在根管壁的表面上。
EDDY®是清洁和消毒根管系统的新辅助工具。使用这种聚合材料工作尖，可以通过Airscaler超声振荡根管系统内的冲洗液。由于其具有柔韧性，因此这种软工作尖还可以在弯曲度很大的根管内发挥作用，而不会损害牙本质或形成台阶。这种工作尖的其他应用还包括：将根管封闭剂润湿根管壁；引入和去除氢氧化钙。不过还需要进一步的实验室和临床研究来验证和确认EDDY®的效果。
EDDY®的研发基于本文作者的想法，他也是VDW公司该产品的外部顾问。
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