联
系
客
服
系
客
服
扫码留言
作者：
Alessandro Agnini 博士（意）
意大利私人诊所执业医师；摩德纳大学助理教授
Maurice A Salama 博士（美）
美国私人诊所执业医师；佐治亚州牙周医学院助理临床教授
Andrea Mastrorosa Agnini 博士（意）
意大利私人诊所执业医师
Henry Salama 博士（美）
美国私人诊所执业医师；佐治亚州牙周医学院助理临床教授
Christian FJ Stappert 博士（美）
美国马里兰大学牙医学院牙周病学系修复种植科教授；
德国弗莱堡大学口腔修复系教授
Davide Romeo 博士（美）
美国马里兰大学牙医学院牙周病学系研究助理
目的：本研究旨在报道RevitaliZe治疗方案队列研究的初步结果。包括轴向和倾斜种植体的临床和x线检查结果，复诊时间最长为负荷后14个月。材料与方法：从2011年9月至2012年5月，共招募7例患者，在上牙弓和/或下牙弓分别进行两颗轴向和两颗倾斜种植体植入，术后24小时内采用金属支架的全牙列临时固定桥修复，6个月后更换为正式修复体。每6个月随访一次，并对种植体周围骨水平变化进行影像学评估。结果：7例患者（女性5例，男性2例）平均随访11个月（范围为8-16个月）。其中，5例患者在上下颌均接受了种植治疗，共植入12颗植体。因此，本研究共植入48颗种植体（Zimmer Screw-Vent TSVT）。结果表明，在随访期间无失败情况，种植成功率和修复成功率均为100%。对所有修复体在负荷6个月后进行影像学检查，无论在上颌还是下颌，倾斜种植体和轴向种植体的边缘骨丧失均无显著差异。结论：目前的初步结果表明，即刻负重的RevitaliZe治疗方案对于牙列缺失患者的治疗来说具有可预期的效果，并且更经济、更快捷。
关键词：种植体，固定种植修复，即刻负重，倾斜种植体
根据新的临床文献回顾，牙列缺失患者种植后即刻负重具有很高的临床成功率，因此这种方案被越来越多的临床医生在他们的日常实践中所采用。治疗时间的减少、在种植手术后几小时便可能实现行使功能的修复体，这些对患者来说都是显著的优势。特别是对牙列缺失的患者，这可以使他们免去过渡局部义齿带来的心理创伤和生理不适。
即刻负重对种植体的初期稳定性是有要求的，一般至少应为35Ncm。种植体设计、骨质和骨量、合适的外科术式对于获得初期稳定性都很重要，种植后戴用临时修复体还可以起到夹板固定的作用，从而促进种植体的骨结合。
在过去几年里，一些临床研究对倾斜种植体进行了研究，指出了这种治疗选择的可行性，以及它带来的手术和修复优势。最近的一些研究中，分析了仅使用4个种植体（前牙区2个轴向种植体和后牙区2个倾斜种植体）支持的远中悬臂固定桥修复牙列缺失的方法。中期报告显示，其临床结果令人满意12，轴向和倾斜种植体在存活率和边缘骨吸收方面无差异。
RevitaliZe治疗方案是一种新的治疗策略，是在前牙区2个轴向种植体和后牙区2个倾斜种植体的支持下，即刻进行螺丝固位的全牙列固定桥修复的方案。本研究将对此种治疗方法的初步结果进行报道。
（1）研究方案
该研究为前瞻性队列研究，根据2000年修订的1975年赫尔辛基宣言的原则进行临床试验。研究纳入连续治疗患者，按计划将一直随访至负荷后10年。受试者对于所有潜在的副作用和治疗并发症知情理解，并签署知情同意书以纳入研究。本研究的外科及修复均由一名具有种植即刻负重修复重建经验的医生（AA）在两个临床中心进行。
（2）选择标准
被纳入患者年龄须大于18岁，生理和心理上都能接受传统的种植手术和修复治疗（美国麻醉医师协会（ASA）I类或II类）。
进一步的入选标准为：无牙颌，或牙弓所有余留牙齿的长期预后不良；根据术前CT扫描测量，在上颌骨前牙区和下颌骨前牙区有足够的骨容量用于种植体植入（10mm长度，3.7mm直径）；患者希望种植固定修复，且不希望进行骨移植。所有植体的初期稳定性至少为30Ncm，如果一个或两个植体没有达到这个水平，但其他植体有足够的初期稳定性，仍可以进行即刻负重。
主要排除标准为：在计划种植区域内存在感染或炎症；未治疗的牙周炎；严重的凝血、免疫系统疾病；未得到控制的糖尿病或其他影响骨骼的代谢性疾病；严重的磨牙症或紧咬牙；重度吸烟者（超过25支/天）；5年内接受过头部或颈部区域的放射治疗；酗酒或使用药物；处于孕期或哺乳期；口腔卫生不良；不能完成定期随访。
（3）术前评估和治疗计划
术前，通过临床检查（图1和2），分析曲面体层片、根尖周x线片（图3）、CT、头颅侧位片、上在架上的研究模型，来评估上下牙弓的大小、骨量和颌间关系及颌间距离。
图1：57岁患者，上前牙烤瓷冠修复，上后牙活动义齿修复。下颌牙烤瓷冠修复。中位笑线，最大微笑时露牙量为10颗，上颌切平面远离下唇。
图2：上下颌均可见菌斑、牙石及牙龈退缩。上下牙列中线不调、牙齿大小比例不调。
图3：根尖片显示严重的骨吸收，余留牙无法保留。无论在天然牙还是上颌种植体周围都可以观察到水平及垂直向的骨吸收。上颌窦气化程度高，如果不进行上颌窦底提升术则不可能进行种植手术。
在手术之前，通过复制无牙颌患者的全口假牙或参照牙列缺损患者的排牙蜡型来制作树脂转移板，在腭穹隆或磨牙后垫区做定位止点。之后，参考之前Biscaro的描述，在咬合面附近开窗，以此转移板作为外科手术导板。
（4）手术过程
所有的手术都是在静脉镇静和局部麻醉下进行的（图4）。如果有残留的牙齿，则将其拔除并用无菌生理盐水冲洗牙槽窝。牙槽嵴上方正中切口，切口避开磨牙后垫或上颌结节，翻全厚瓣。注意观察颏神经，避免损伤，可以用非创伤性牙周探针轻轻放入颏孔，探诊下颌神经反折弯的走行。必要时可以用骨钳或涡轮手机对牙槽嵴进行修整，然后放入树脂转移板，利用腭穹隆或磨牙后垫止点进行定位。
图4：首先进行两个疗程的洁刮治与根面平整以消除炎症；同时拔除下颌过于松动的牙根，余留基牙可以保证过渡丙烯酸酯桥基本的稳定性。在手术之前建议患者进软食。
骨质量评估是基于Lekholm与Zarb的分类标准进行的。Tapered Screw-Vent种植体（Zimmer Dental Inc.,美国）依照RevitaliZe治疗方案植入（图5和6）。Tapered Screw-Vent基台和Spectra-Angle角度基台（Zimmer Dental Inc.,美国）（图7）分别置于轴向种植体和倾斜种植体之上。
图5：根据标准流程，倾斜30°植入3.7mm直径的TSVT植体（锥形螺纹表面植体）。前牙区的轴向种植体已经植入完毕。
图6：下颌拔除患牙并即刻植入植体，拔牙后的余留间隙用自体骨和异种骨混合物填充。
图7：在后牙区植体上部放置角度基台（Spectra-Angle）以纠正植体角度，保证上部修复体修复螺丝的合理入路。
（5）即刻临时修复
开窗印模杆在基台上就位，放置无菌橡皮障将两者隔离。使用正畸钢丝和丙烯酸树脂（成型树脂，GC，美国）或复合树脂暂时修复材料Protemp 4 （3M ESPE，意大利）将印模帽相互连接，然后用同样的材料将其和手术导板固定在一起。5分钟后，将导板-印模帽复合体移除，放置愈合基台，Gore-Tex 5/0（WL Gore & Associates，美国）缝合皮瓣。
将替代体连接在导板-印模帽复合体上，在研究模型上对应种植体的位置打洞，并将导板-印模帽-种植替代体复合体放置在处理后的研究模型上，之后再通过在替代体周围加入新的石膏将替代体与模型相连，从而将研究模型转变为最终工作模型（图8）。制作螺丝固位、金属支架临时修复体（图9和10），并在手术当天或术后24小时内放置在患者口中（图11）。即刻修复不超过12颗牙齿，通常不制作远中悬臂。所有牙齿均正中咬合均匀接触，排除侧方咬合干扰。
图8：将外科导板、印模帽、替代体用复合树脂刚性连接的复合体复位至处理过的研究模型上，经过添加石膏得到工作模型，用于制作临时桥。
图9：金属支架粘接于4个钛基台帽上，为临时修复体提供刚性支撑。
图10：上下颌临时修复体分别修复了12颗牙，在必要处添加粉色人工牙龈。
图11：术后24小时内即刻修复。在正中咬合时上下颌各12颗牙齿均有接触。如果有远中悬臂，悬臂部分则应调整为无咬合。侧方咬合运动无干扰。
（6）正式修复过程
负重后6个月，无疼痛或炎症时（图12）开始正式修复，正式修复体采用CAD/CAM制作支架。5例患者的10个固定桥使用整体氧化锆支架+饰瓷制作，从双侧第一前磨牙向近中的各牙面表层由技师添加厚约0.6mm的饰瓷，以获得自然的美学外观（图13-16），而后牙咬合面则完全是由氧化锆整体切削制作的。根据患者要求，另外2例患者的修复体则采用了钛金属支架+复合树脂烤塑制作。
图12：6个月后，种植体骨整合完成，软硬组织稳定，可以进行最终修复。
图13：正式固定桥整体支架采用氧化锆全锆制作，前牙和第一前磨牙的唇侧上一层0.6mm厚的饰瓷。
图14：正式修复后口内照。
图15：理想的材料和技师的努力使患者获得了自然的微笑。
图16：负重后一年全景片，可见种植体分布及周围边缘骨水平。
（7）结果测量
本研究的主要评价标准为：
1. 修复成功：修复体行使功能时无松动、疼痛，即使有一颗或一颗以上的种植体脱离发生。在每次随访时，通过两个相反方向加压器械的压力来测试修复体的松动度。
其他评价标准还包括：
1. 种植体存留：种植体功能正常、不松动，影像学检查未见种植体周围骨密度减低、种植体周围溢脓、疼痛或进行性病理过程。
2. 生物和修复并发症，如种植体周围炎、瘘管或脓肿等；机械或修复并发症，如种植体或修复体任何部位的折断。
3. 种植体周围菌斑指数和出血指数。对每个种植体进行4个位点的探诊（近中、远中、颊侧、腭/舌侧）。如有菌斑，无论数量多少，都进行记录，并计算百分比。如前所述，每位患者共检查16个位点11。简而言之，任何可以用肉眼或探针检测到菌斑的部位占总分（100%）的6.25%（1/16）。出血指数也是如此，任何位点如有出血即记为阳性。
4. 分别在基线（治疗前）、7个月（最终修复体戴入后）、1年和2年随访时，通过问卷调查记录患者在美学、语音和咀嚼功能方面的满意度。问卷采用Likert式5分制进行统计，得分范围从“差”到“好”（1 =差，2 =尚可，3 =好，4 =很好，5=非常好）。采用Fisher检验法对结果进行统计学分析。
5. 边缘骨水平变化：在基线、6个月和12个月以及此后每年，均使用长平行投照技术和个性化x线片定位夹持器进行根尖x线片检查。采用图像分析软件（UTHSCSA图像工具3.00版，适用于Windows系统，德克萨斯州大学健康科学中心，美国），由两名经验丰富的评估人员对边缘骨水平进行盲评。分别测量近中和远中边缘骨水平，取平均值，每个种植体得到一个平均值。采用配对t检验比较倾斜种植体和轴向种植体周围骨丧失情况。采用方差分析（ANOVA）对骨水平随时间的变化进行统计学分析，显著性水平P=0.05。
2011年9月至2012年同月，7例全身情况健康的患者（女性5例，男性2例；年龄46-74岁不等，平均年龄58岁；其中4名患者吸烟平均4.7支/日）通过RevitaliZe治疗方案进行了修复。其中，5例患者的上下颌均进行了修复（其中4例患者的上下颌修复同时进行），因此本研究共完成了12个牙列的修复（7例上颌修复、5例下颌修复），均采用4个种植体支持的一段式固定修复。
本研究共完成48个MTX®表面的TSVT植体（Zimmer Dental Inc.，美国）的植入，所有种植体均即刻负荷。44个种植体直径为3.7mm，长度为10-16mm。根据解剖限制和局部情况，远中种植体的近远中向倾斜角度在20°- 40°之间。
在手术及修复治疗期间均未发生并发症，也未见最终修复体发生折断或螺丝松动的情况。
平均随访时间为11.88±2.38个月（范围9-16个月），未发生种植体或修复体失败，存留率为100%。
1年后随访，有7个牙弓的种植体可以进行种植体周围骨变化的评估（每组14个种植体为一组）。轴向和倾斜种植体的平均骨丢失量分别为1.02±0.10mm和1.02±0.08mm，二者无统计学差异（P>0.05）。
对所有修复体戴入6个月后进行菌斑和出血指数计算，分别为12.08±5.33和9.58±5.03。
所有患者均完成了满意度问卷，在美学、语音、咀嚼功能方面均被评为很好或非常好。
本研究旨在报道种植支持的即刻一段式固定修复方案用于治疗牙列缺失或余留牙均不适宜保留的牙列缺损患者的初步结果。7例患者、共15个牙弓接受了RevitaliZe治疗方案，即由两个轴向和两个倾斜种植体支持，并在种植体植入24小时内戴入螺丝固位的金属支架临时固定桥。
本研究的种植体和修复体存留率在平均随访12个月后均为100%，与其他研究种植即刻负重的类似研究结果一致。Agnini等人对202颗种植体进行了平均44个月的随访，存留率为98.02%。
本研究中，14个轴向和14个倾斜种植体在负重1年后，边缘骨水平分别降低了1.02±0.10mm和1.02±0.08mm，该结果与同一作者最近的另一项研究的结果相近，那项研究使用的种植体（TSV种植体）与本研究使用的种植体（TSVT种植体）具有相同的形态，但在颈部设计上不同。TSVT种植体在颈部有0.5mm宽的一段MTX®微纹理区域，在其根方还有一段1.8mm宽的纹理微槽区域。这种具有纹理的颈部置于牙槽嵴顶下方可以增加纤维蛋白凝块的量并增加其稳定性，从而促进骨形成；而6道纹理微槽可以增加种植体冠方的初期稳定性，尤其对于松质骨而言，并且为新骨形成提供更大表面积。然而，还需要更长的随访时间、更多的患者来验证TSVT种植体在边缘骨水平维持中发挥的作用。
在本研究中，后牙区种植体倾斜角度为20°- 40°；上部连接的角度基台倾斜角度为15°和30°，由于基台本身是15°的锥形形态，因此可以纠正的最大角度为30°和45°。经过角度基台的矫正，可以使修复螺丝获得合理的入路和位置。
所有患者在美学和功能方面都取得了良好的效果，尤其是整体氧化锆支架+饰瓷制作的修复体，让技师可以对前牙颊面进行个性化的制作；而在后牙区的面，则完全由氧化锆整体切削而成，这样既减少了技师不必要的工作时间，同时也降低了经济成本。
本前瞻性研究的初步结果是积极的，并与类似研究的结果一致。研究中未发生手术或修复并发症。患者的高种植体存留率、高修复成功率和高口腔卫生水平说明，RevitaliZe治疗方案是有效的全牙列种植重建方案。然而，还需要长期的临床实验来验证此结论。
暂无评论
