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“种植修复与软硬组织管理”因其应用的多面性和必要性备受医生们的关注。我们将从今年4月25号起，连续4个周二在“种植与组织管理”专栏分享欧美医生团队带来的一线种植领域的临床进展，从理论探索、病例分析出发，结合具体的方式方法、使用操作规范等，与您共同深度探讨常见与边缘问题。
本次专栏系列文献有：使用“一次性”理念实施无牙颌患者种植即刻负重的固定修复重建：6年随访（J.-C. Durand团队，法国）、病例报告：合并上颌窦外提升的上颌无牙颌种植修复重建（T. Thein团队，德国）、口腔种植体设计会影响边缘骨吸收吗？一项平行组随机对照等效性临床研究结果（R.-J. Kohal团队，德国）及后续文章，敬请关注。
——编辑部
作者：
Philippe Bousquet
法国蒙彼利埃大学牙科学院牙周病学和种植学系
法国蒙彼利埃大学生物工程与纳米科学实验室
Delphine Carayon
法国蒙彼利埃大学牙科修复学系
Jean-Cedric Durand
法国蒙彼利埃大学生物工程与纳米科学实验室
法国蒙彼利埃大学牙科修复学系
对于修复无牙颌牙槽嵴来说，种植即刻负重的固定修复体是一种可行的选择。目前有数种方案可以实现即刻负重临时修复体和修复体的加工制造。然而，并非所有预算不足的患者都能接受这种复杂的治疗。通过利用具有单独的钛支架修复体的特殊工作模型，我们可以实现治疗的简化和疗程的缩短，同时降低了成本。在手术植入种植体后，使用激光焊接的钛支架制备临时修复体。根据即刻负重的方案，我们在患者口内戴入修复体。我们保留了用来制备临时修复体的工作模型，后续用于修复体的改良。在伤口愈合、软组织完全稳定后，取印模，记录牙龈和树脂之间的间隙。将硅橡胶轻体材料直接注射到螺丝固位修复体的龈方。对于工作模型，我们去除了种植体之间的石膏，并灌制了一个新的石膏模型，并修改该模型的牙槽嵴轮廓至愈合后的新形态。有了这个改良的模型，我们可以在3到4小时内给修复体重建新的牙龈解剖结构。如有必要，还可以重新排牙。这种“一次性”概念集成了单独的可焊接钛支架、较少的技工室步骤与特殊的工作模型，从而降低了治疗成本、缩短了治疗时间。
尽管牙科技术取得了进步，全口牙列缺失仍然是一项严重的公共卫生问题，且其患病情况并没有随着时间的推移而有所减少。与传统的总义齿相比，种植体支持的总义齿重建修复可提供更高的生活质量效益，而总义齿的功能稳定性较差。为了减少治疗时间和患者的不适感，建议使用即刻负重的种植支持固定修复体。由于其较高的修复体存活率，这项技术已被证明是无牙颌患者的修复重建的一种可行的选择[5-7]。在较短的时间内（几小时到2天），临时修复体制作完成，并通过螺丝固定在种植体上，患者可以在种植体骨结合期间使用临时修复体。比较重要的一点是，临时修复体应避免压迫肿胀的软组织，不妨碍软组织愈合。在最初的愈合过程中，会出现软组织退缩。在3至6个月的骨结合后，需要制作一个全牙弓传统印模，记录种植体的位置和周围的组织解剖结构，灌制工作模型进行修复体的制作。上述用于无牙患者修复重建的步骤都增加了治疗成本。有人建议，为降低治疗成本，可以在种植术后24小时直接戴入的金属支架修复体，无需制作临时修复体。另一种技术是口内直接焊接，从而在短时间内制备修复体。然而，在种植手术后，组织完全愈合重建结束时，软组织水平可能会造成修复体和组织之间出现较大间隙。由此产生的后果包括言语障碍、咀嚼过程中或咀嚼后的不适以及修复体和组织之间的空气逸出。在许多情况下，患者需要重新取印模，由技工室制造新的修复体，或者至少进行义齿重衬，所有这些流程都会导致额外的费用。
并非所有预算不足的患者都能轻易接受这种治疗。本文所述的简化技术“一次性”概念展示了一个临床病例，可改造单独的修复体，将符合即刻负重要求的临时修复体改造成适应愈合后组织形态的修复体。
一名68岁的男子携上下颌全口义齿于本诊所就诊，主诉下颌义齿不稳定。无吸烟史，无明显的风险因素，无手术禁忌症。我们提供了可选的治疗方案，包括两颗种植支持的覆盖义齿和4-6颗种植体支持的固定义齿。患者同意使用种植即刻负重的固定修复体进行治疗，并签署了书面知情同意书。
手术和修复方案
术前使用不可逆水胶体印模材料（Alginoplast®，古莎，德国）取上下颌印模，并在技工室灌注III型石膏诊断模型。使用面部参考点确定垂直距离，并用石膏模型上半可调𬌗架（Artex®，阿曼吉尔巴赫，奥地利），进行面弓转移，从而完成修复体的诊断排牙。用透明丙烯酸树脂复制下颌排牙，用于制作放射导板。通过CT数据，在修复有利的位置上确定种植体的数量和位置，从而减少悬臂长度。
初始步骤包括种植手术和临时修复体。本病例中，我们植入了6个种植体，植入扭矩超过45 Ncm（Tapered Screw-Vent®, ZimVie, 美国）。使用扭矩扳手将基台（锥形基台TAC; ZimVie, 美国）拧紧至30 Ncm，用于即刻负重。
调整龈瓣，缝合。使用镇痛药进行疼痛控制。将印模帽（Tapered Abutment Direct Transfer, ZimVie, 美国）拧在每个种植基台上（图1）。在使用中等黏度聚醚（Imprum™ Penta Soft，3M，美国）取开窗式印模的同时，用树脂（Luxabite®，DMG，德国）进行分段印模的转移。树脂聚合后，拧松转移杆螺丝，移除开窗式印模托盘。在印模帽上拧紧替代体（Tapered Abutment Replica, ZimVie, 美国）。工作模型制备完成后，使用𬌗记录上𬌗架。
技工室流程
术后立即使用钛铣削柱（titanium Bar Coping 5mmTTC5，ZimVie, 美国）和3.5mm钛棒制造金属支架，调整钛棒并插入石膏模型技工基台上的钛柱之间（图2a）。采用激光焊接钛支架，其中包括两个远中悬臂延伸部（图2b）。支架焊接的接头处需要较高强度。使用氩气保护的钨惰性气体焊接可以很好地增加悬臂的抗力。通过X线检查评估支架被动就位的情况，并在临床上通过螺丝检查进一步确认。对支架进行喷砂处理以改善机械粘接固位，涂上粉红色不透明层（Gingiva opaquer pink Nexco, 义获嘉伟瓦登特, 列支敦士登）。根据排牙放置丙烯酸树脂人工牙，试排牙，进行美学评估和咬合控制。咬合模式包括相对平缓的牙尖斜度，消除悬臂咬合干扰，咬合缩短至第二前磨牙（图2c）。这一增强的临时修复体在不到12小时的时间内完成，并给患者戴牙（图3）。
愈合后的修复体改造过程
保留𬌗架上的模型进行修复体的改造。骨结合3个月后，评估牙龈和修复体之间的间隙，从而改造修复体（图4a）。去除工作模型的替代体之间的石膏，从而降低其高度（图4b）。取下临时修复体，检查种植体。为记录牙龈退缩并在短时间内调改义齿，在修复体的牙龈部分涂抹了一种配合硅橡胶使用的托盘粘接剂（niversal adhesive, 古莎，德国）。再次把临时修复体戴回患者的种植体上拧紧，然后在修复体下方直接注射硅橡胶轻体材料，充满修复体龈方的间隙。硅橡胶必须覆盖修复体的颊侧和舌侧部分，以隔开潜在的倒凹（图5a）。同时，我们还取了𬌗记录（Luxabite®, DMG, 德国）。使用蜡和硅橡胶包埋模型，并在硅橡胶轻体和工作模型（根据新的解剖结构去除了部分石膏，修正了牙槽嵴轮廓）之间倒入新的石膏（图5、图6）。调改修复体使其与新的牙槽嵴轮廓相适应，并在悬臂上增加了先进磨牙。关于咬合，在集中𬌗或双侧平衡𬌗的情况下，必要时可以重新排牙或更换丙烯酸树脂牙。在添加化学聚合树脂（PERform Inkovac, 康特，瑞士）之前，打磨义齿，并修整工作模型（上诊断蜡型、抛光）。根据制造商的建议进行加压烧结。磨除多余的树脂，并在抛光前对形态（邻间隙和轮廓）进行调改，完成技工室流程。本病例中，我们为了减低连接区域断裂或损坏的风险，在加工过程中避免了烧结技术的使用。
图4：骨整合和牙龈退缩后的处理。（a）愈合后牙槽嵴和修复体之间的间隙。（b）磨除工作模型上的种植体-基牙替代体之间的石膏。
结果
我们在取模后4小时戴入了新的修复体。这项工作在相对较短的时间内进行，治疗成本较低。6年后功能稳定（图7、图8）。负重3年后，由于对颌总义齿修复体的断裂，出现了修复并发症。我们使用上腭金属支架加固解决了这一问题。
使用临时修复体进行全牙弓重建时，保证患者的舒适度、同时符合即刻负重的标准是很重要的。改造义齿是一种将过渡性可摘义齿转换为固定的临时种植体支持义齿的技术。这项技术降低了技工室的成本，但增加了椅旁工作的时间。修复体调改的精度通常低于技工室加工的精度。此外，在旧义齿中添加金属增强结构的难度也非常大。其他作者已经报道了全丙烯酸树脂修复体的可行性，但有几项研究表明，增强后的丙烯酸树脂修复体具有更好的𬌗力传递和抗微动性能。种植体在愈合过程中的微动应不超过100μm。
在种植体植入后直接戴入修复体而不是临时修复体，可以在更短的时间内完成相同的工作。然而，在上述所有技术中，种植体骨结合和软组织完全愈合后，牙龈和修复体之间均会出现间隙。此外，排牙，特别是在悬臂上的排列，以及咬合都需要改进。
在本病例的“一次性”简化技术中，我们直接在工作模型上制作了支架，并且讲这个模型保存了下来。我们在种植体上实现了临时修复体的被动就位，验证了工作模型的可靠性。在铣削钛柱上使用激光焊接，可以在与即刻负重相匹配的时间内，制造出与CADCAM钛支架具有相同精确就位性能的支架，并实现较失蜡技术制作的支架更精确的就位。此外，与铬钴合金相比，使用钛支架可以降低金属腐蚀和析出。
对于愈合后的修复体改造，先进步使用面弓将颌位关系和垂直距离转移到𬌗架上。在临时修复体负重后，这些参数均可能改变，但根据我们的经验，在大多数情况下，这些改变并不常见。在牙龈退缩过程中，咬合得到了控制，如有必要，可以将工作模型重新装到半可调𬌗架上。如果间隙过大引起困扰，这项技术还可以用于在修复体长期使用后进行重衬，但保留工作模型的很重要的。这项工作也可以在短时间内完成，并且治疗成本较低。
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