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作者：
Galvin Sim Siang Lin 博士（马来西亚）
马来西亚理科大学牙科学院体牙髓牙周病学系
Abdul Rauf Badrul Hisham（埃及）
埃及坦塔大学牙科学院修复学系
Chia Yee Cher（马来西亚）
马来西亚亚洲医学、科学和技术研究所牙科学院修复学系
Kah Kei Cheah（马来西亚）
马来西亚亚洲医学、科学和技术研究所牙科学院修复学系
Nik Rozainah Nik Abdul Ghani（马来西亚）
马来西亚理科大学牙科学院体牙髓牙周病学系
Tahir Yusuf Noorani（澳大利亚）（马来西亚）
澳大利亚皇家牙科医学院研究员（FRACDS）
马来西亚理科大学牙科学院体牙髓牙周病学系
对于诊断为不可逆性牙髓炎和因龋露髓的成熟恒牙，根管治疗被认为是一种标准且广为接受的治疗选择。但这一理念引起了相当大的争议，一些临床医生建议保存牙髓活力，因为有活力的牙髓组织可以促进牙本质形成，为牙齿提供营养支持，并具有修复能力。因此，保存牙髓活力而不是用传统的根管充填材料代替牙髓组织成为了一种十分可取的治疗方式。牙髓切断术是指切断牙髓或切除部分暴露的活髓，以保持剩余牙髓组织的活力和功能。冠髓切断术要求完全切除冠部牙髓，保留有活力的根髓，而部分牙髓切除术是指切除暴露的炎症牙髓及其下方1-3 mm的活髓组织，然后在剩余的牙髓组织上覆盖适当的盖髓剂，以保护牙髓免受进一步的损伤，并促进组织愈合与修复。近几十年，针对龋源性露髓的乳牙和年轻恒牙均会采用牙髓切断术来进行治疗。在此类情况下，不提倡根管治疗，因为根管封闭会阻止生理性牙本质的沉积，从而增加牙根断裂的风险。因此，建议在牙根完全形成后再对牙齿进行根管治疗。
不建议对牙根完全形成的成熟恒牙进行牙髓切断术，因为这类牙齿的血供可能较差，无法对炎症反应做出良好反应，进而导致组织愈合的成功率较低。因此，对于成熟恒牙深龋引起的牙髓炎，首选的治疗方法通常是根管治疗。然而，这一理论受到了牙根完全形成的成熟恒牙的无感染牙髓固有愈合潜力的挑战。一些研究表明，成熟恒牙因龋暴露而发炎的牙髓也可以再生，因此，牙髓切断术不应局限于乳牙和年轻恒牙。在成熟恒牙中进行牙髓切断术的尝试为临床医生和研究人员提供了新的思路，以寻求一种新的治疗龋源性露髓的成熟恒牙且保留活髓的模式。活髓保存有助于通过保护性反馈机制保护牙齿免受超负荷，从而防止牙齿断裂，因此这种治疗模式具有重大的临床意义。此外，活髓治疗与传统根管治疗（尤其是后牙）相比，技术敏感性和成本更低。
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甲醛甲酚早在文献中就有记载，曾被推荐为牙髓切断术的盖髓剂的金标准。它可以通过建立三个固定区来稳定根部重要的牙髓组织，这些固定区对氧化锌丁香酚基材料中的刺激性成分起到屏障作用。尽管如此，甲醛甲酚的毒性依然引起了临床医生的关注，因此其使用率已明显降低。随后，氢氧化钙被用作乳牙和年轻恒牙牙髓切断术的盖髓材料。尽管氢氧化钙可以促进牙本质的形成，但氢氧化钙放置后根管密封能力差，且易导致根管内吸收。随着新生物材料的发展和对材料生物学机制更深入的了解，提出了一种更为实用的针对成熟恒牙牙髓感染的治疗方式。一些研究建议，在成熟恒牙的冠髓或部分牙髓切断术中使用三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）或其他生物材料，如Biodentine、富钙水门汀（calcium-enriched cement，CEM），甚至血小板浓缩物（platelet concentrates，PRF），来为牙髓暴露提供一种更可靠且成功率更高的治疗方式。
对文献中可用证据进行系统性的批判性评估是展现临床证据的最高形式，通过提供充分的信息，来帮助临床医生在治疗龋坏的成熟恒牙时做出决策。因此，本研究的目的是评估和回顾，使用不同盖髓剂和修复材料对牙根完全形成的成熟恒磨牙进行冠髓和部分牙髓切断术的临床和影像学成功率。
数据源选择
该系统回顾是按照系统评价和meta分析（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南原则的优选报告项目进行的，并已在国际前瞻性系统评价登记册（International Prospective Register of Systematic Reviews，PROSPERO）、约克大学国家卫生研究所（National Institute for Health Research，NIHR）（ID：CRD 42020190785）注册。
按照PICO框架确定重点问题，包括患者或人群、干预或指标、比较和感兴趣结果：
• “有成熟根尖孔的恒磨牙冠髓和部分牙髓切断术的临床和影像学成功率如何？”
• “不同的盖髓剂和修复材料是否会影响冠髓和部分牙髓切断术的成功率？”
牙髓切断术的成功被定义为没有临床和影像学上的失败迹象，包括无自发性疼痛、无触诊或叩诊痛、无影像学透影或者现有根尖周病变缩小、无需根管治疗等进一步的治疗。总体成功表现为取得了临床和影像学两方面的成功。
符合以下标准的文章有资格进入最终评选：
• 具有成熟根尖孔的恒磨牙冠髓和部分牙髓切断术；
• 龋源性牙髓暴露，无牙髓坏死；
• 前瞻性、回顾性研究、随机对照试验和其他临床试验；
• 治疗后至少1年的随访；
• 有临床和影像学表现等相关报告；
• 仅以英文发表。
排除标准：
• 乳磨牙牙髓切断术；
• 其他操作：根尖生成术（apexogenesis）、根尖成形术（apexification）、直接或间接盖髓、微型牙髓切断术；
• 专家意见、系统综述、文献综述、横断面研究、动物研究、病例报告和病例系列。
数据由四名评审员从电子数据库（PubMed Central、Cochrane Library、LILACS、Science Direct、Web of Science、OpenGrey、Library Genesis、EMBASE、EBSCO、Medline、Google Scholar和ClinicalTrails.gov）中独立收集，关键词为“牙髓切断术”、“冠髓切断术”、“cvek牙髓切断术”、“恒磨牙”和“成熟恒牙”，发表自1980年1月至2020年6月的文章被纳入筛查过程。此外，人工查阅了六本教科书。最后，两名研究人员独立审查和重新评估了电子检索和手工检索相关文章的参考列表。还对合格文章进行了全文评估，以确保文章内容的相关性。收集每篇文章的研究特征（出版国家和年份）、参与者特征（年龄、治疗前的牙齿状况和涉及的牙齿数量）、治疗（牙髓切断类型、盖髓剂类型和修复类型）以及治疗结果（临床和影像学成功率）等数据。
质量评价
根据纳入研究的研究设计，采用了四种质量评估方法。按照考科蓝（Cochrane）合作组织的随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2）对临床随机试验进行评估。非随机临床试验通过非随机干预研究偏倚风险评估（Risk of Bias in Non-Randomized Studies of Interventions，ROBINS-I）方法进行评估。将“高偏倚风险”、“低偏倚风险”或“不明确偏倚风险”分配给每个评估项目。前瞻性或回顾性队列研究则采用Newcastle-Ottawa scale（NOS）进行评估，每项研究的总分为0到9分。每项研究的证据水平按照牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）推荐的方法确定。RoB 2、ROBINS-I、NOS和OCEBM评估由三名评审员独立进行。研究选择、数据提取或质量评估中的任何差异均通过与第四和第五名研究人员讨论直到达成共识来解决。
数据分析
在评估所有纳入的研究后获得的主要结果是牙根完全形成的成熟恒磨牙冠髓和部分牙髓切断术的临床和影像学成功率。选定研究的成功率是通过将成功病例数除以在特定随访评估中治疗的病例总数来确定的。
使用DerSimonian-Laird随机效应模型估计加权平均临床和影像学成功率。由于根据卡方检验，纳入的研究存在显著性差异（P<0.05），因此采用了随机效应模型进行评估。这可以通过不同的研究设计、盖髓剂和修复材料来解释。I2统计也用于确定纳入研究之间的异质性，其中I2小于30%表示可接受的异质性，I2介于30%到60%之间表示中度异质性，I2大于60%等同于显著的异质性。Meta回归分析被用来评估不同盖髓剂和不同修复材料的成功率之间的关系。Egger测试用于确定发表偏倚。最终使用综合meta分析2.2版（Biostat）进行统计分析。显著性水平设定为P<0.05，置信区间（CI）设定为95%水平。如果95%置信区间的预估上限大于1.0，则上限定义为1.0。
研究选择
在搜索过程中一共搜索到7,457篇文章（图1）。在对标题和摘要进行初步筛选后，排除了7,306篇不相关的文章。两名调查人员随后对其余151篇文章进行了深入的全文评估。最终，仅选择13项研究用于定量分析。图1显示了文章被排除的原因。表1总结了每一篇文章的特点。在成熟恒磨牙中，有两项关于部分牙髓切断术的研究和11项关于冠髓切断术的研究。在两篇部分牙髓切断术的文章中，一篇是随机临床试验，另一篇是前瞻性队列研究。对于冠髓切断术的研究，共有六项非随机临床试验、四项随机临床试验和一项前瞻性研究。
纳入研究的质量评估
通过ROBINS-I评估工具评估后发现，所有纳入的非随机临床试验总体表现为“低偏倚风险”。使用RoB 2评估工具评估后得出结论，所有纳入的随机临床试验总体表现为“低偏倚风险”。两项前瞻性研究的平均总分为5.5分（NOS）。根据OCEBM评估结果，大多数纳入定量分析的研究被列为2b级（附录1，可在https://www.quintessence-publishing.com/deu/en/journal/quintessence-international上搜索到）。这四项评估的kappa系数分别为0.78、0.92、1.00和0.98。
成功率及敏感性分析
所有纳入研究的临床和影像学成功率如表2所示。只有当研究报告了特定随访期（1年、2年、>2年）内失败病例的数量时，才计算冠部（图2和3）和部分（图4和5）牙髓切断术的成功率。对于冠髓切断术，11项研究被纳入1年临床和影像学成功率分析，五项研究被纳入2年成功率分析，最后，另外五项研究被纳入2年以上的成功率分析。另一方面，在分析部分牙髓切断术的1年和2年临床和影像学成功率时，纳入了两项研究。具有2年以上随访期的报告有限，因此，未计算2年以上随访中部分牙髓切断术的临床和影像学成功率。
采用冠髓切断术治疗成熟恒磨牙的临床和影像学成功率较高，分别为：1年随访期（临床97.9%，95%置信区间：96.6-99.2；影像学92.3%，95%置信区间：87.3-97.3）、2年随访期（临床98.1%，95%置信区间：96.3-99.8；影像学94.5%，95%置信区间：88.8-100）和2年以上的随访期（临床92.2%，95%置信区间：84.5-99.9；影像学99.4%，95%置信区间：98.4-100）。对于部分牙髓切断术，1年和2年随访期的临床和影像学成功率分别为80.6%，95%置信区间；58.7-100；78.2%，95%置信区间：51.3-100。冠髓和部分牙髓切断术的临床和影像学成功率加权平均值I2介于64.17%和81.72%之间，表明在纳入的定量分析研究中存在显著的异质性。
通过每次排除一个数据集对冠髓切断术进行敏感性分析，当Kumar等人的研究被忽略时，1年随访的最高加权平均临床和影像学成功率分别为98.1%（95%置信区间：96.7-99.4）和96.5%（95%置信区间：94.6-98.1）。当忽略Taha和Abdelkhader的研究时，1年随访的最低加权平均临床和影像学成功率分别为97.3%（95%置信区间：95.7-98.8）和91.1%（95%置信区间：85.2-97.1）。排除Asgary等人的研究时，2年随访的最高加权平均临床和影像学成功率分别为98.1%（95%置信区间：96.3-99.8）和97.5%（95%置信区间：94.1-100.0）。排除Alqaderi等人的研究后，2年随访的最低加权平均临床和影像学成功率分别为97.5%（95%置信区间：94.2-99.2）和93.2%（95%置信区间：86.8-99.6）。对于>2年随访的临床和影像学成功率，排除Asgary等人的研究后，最高加权平均值分别为96.1%（95%置信区间：92.6-97.7）和99.5%（95%置信区间：98.5-100.0）。当忽略Caliskan等人的研究后，最低加权平均临床成功率为90.6%（95%置信区间：82.4-98.9），而当忽略Asgary等人的研究时，最低加权平均影像学成功率为96.9%（95%置信区间：93.7-100.0）。由于纳入的研究数量有限，未对部分牙髓切断术进行敏感性分析。
Asgary等人的研究似乎对冠髓切断术后2年以上的临床成功率和2年的影像学成功率都有显著影响（P<0.001）。Kumar等人的研究似乎对成熟恒磨牙冠髓切断术后1年的影像学成功率有显著影响（P<0.001）。
亚组分析和meta回归分析
通过亚组分析评估不同盖髓剂和修复材料对冠部和部分牙髓切断术成功率的影响（附录2和3，https://www.quintessence-publishing.com/deu/en/journal/quintessence-international）。分析的盖髓剂包括氢氧化钙、硅酸钙水门汀（包括所有MTA类产品）、PRF和CEM。大多数研究使用硅酸钙水门汀，如MTA或类似MTA的材料，因此将氢氧化钙、CEM和PRF合并在一起，并与硅酸钙水门汀的治疗效果进行比较。在随访1年、2年和2年以上时，发现硅酸钙水门汀对冠髓切断术的临床和影像学成功率均有积极影响，但与其他类型的盖髓剂相比，无显著性差异（P>0.05）。在部分牙髓切断术中也发现了类似的情况，与氢氧化钙相比，硅酸钙水门汀在1年随访中对临床和影像学成功率有显著的积极影响（P<0.05）。
分析中包括的修复材料类型为银汞合金和复合树脂。由于缺乏关于所用修复材料的具体信息，三项研究被排除在分析之外。只有两项研究提到牙髓切断术后的最终修复采用了冠修复体，因此也不包括在分析之内。银汞合金对冠髓切断术的临床和影像学成功率均有积极影响，但与复合树脂相比无显著性差异（P>0.05）。由于纳入的研究数量有限，无法对部分牙髓切断术中使用不同类型的修复材料的治疗结果进行分析。
发表偏倚
Egger试验表明，在纳入研究的1年、2年和2年以上平均临床和影像学成功率中，没有证据表明存在显著的发表偏倚（Egger试验：1年、2年和2年以上平均成功率的P值分别为0.11、0.41和0.24）。
本综述旨在评估在对牙根完全形成的恒磨牙进行冠髓和部分牙髓切断术后，不同盖髓剂和修复材料对牙齿临床和影像学成功率的影响。在本系统性综述中，单臂meta分析结果表明，成熟恒磨牙的牙髓切断术具有较高的临床和影像学成功率，这与先前发表的主要集中于冠髓切断术研究的主要结论一致。当前综述中冠髓切断术和部分牙髓切断术的临床和影像学成功率分别在92.2%至99.4%和78.2%至80.6%之间。这表明，与传统根管治疗相比，冠髓和部分牙髓切断术可以成功地治疗因龋露髓的成熟恒磨牙。据报道，其平均成功率为74.7%。这一发现为目前公认的概念增添了新的见解，即对于具有牙髓炎和根尖周炎症状的因龋露髓的牙齿的治疗方案不应局限于传统的根管治疗或拔牙。
在2年的随访评估中，观察到冠髓切断术的临床成功率较1年的成功率有一定的波动，可能是因为分析中包含的研究数量较少。尽管目前的综述中包含了大量的研究，提供了更为稳健的分析，但结果的有效性仍可能受到所纳入研究的异质性带来的错误风险的影响。仅基于临床或影像学评估尚不能得出牙髓切断术治疗成功的结论。因此，只有当牙齿没有出现临床症状或体征，并且影像学证据显示没有根尖周病变或根尖周病变愈合时，牙髓切断术的治疗才能被认为是成功的。
与冠髓切断术相比，部分牙髓切断术的临床和影像学成功率较低，这可以通过不同研究中使用的盖髓剂的类型来解释。对于部分牙髓切断术，大多数研究使用氢氧化钙作为盖髓剂。氢氧化钙在发挥抗菌作用之前，很容易被口腔组织液中和。因此，细菌毒素可穿透硬组织桥，从而刺激牙髓。使用硅酸钙基材料（如Biodentine生物牙本质）作为盖髓剂进行部分牙髓切断术治疗成熟恒磨牙的临床和影像学成功率较高。然而，值得注意的是，本文介绍的部分牙髓切断术的临床和影像学成功率是基于有限数量的研究，这可能会使结果产生偏差。因此，应该对部分牙髓切断术进行更多的临床研究，以确认其对成熟恒牙的临床意义。
Meta回归分析表明，硅酸钙水门汀提高了成熟恒磨牙1年、2年和2年以上随访时冠髓切断术的成功率，这与先前的回顾性研究一致。与其他类型的盖髓剂相比，没有显著性差异。在接受部分牙髓切断术的患者中观察到了类似的结果，但硅酸钙水门汀的治疗效果要优于Ca（OH）2。然而，这一结果与先前系统性回顾研究中公布的结果相矛盾。由于在分析过程中，除硅酸钙水门汀（如MTA和MTA类产品）外，将盖髓材料汇集在一起，因此本评价中获得的数据可能会产生偏差。此外，本分析仅包含两项研究，这很可能会影响结果，因为在meta回归分析中，理想的临床因素评价应至少包含10项研究。尽管文献中关于其他类型盖髓剂的证据很少，硅酸钙水门汀和其他先进的生物材料（如Biodentine和PRF）的应用被认为是牙髓切断术中的一种新的治疗方式，可以替代根管治疗来治疗因龋露髓的成熟恒牙。
此外，目前的meta回归分析还表明，与复合树脂相比，银汞合金在冠髓切断术1年、2年和2年以上的随访中的成功率更高，但不具有显著性差异。这一发现与之前的一项回顾性研究一致，该研究发现汞合金的性能优于复合树脂。由于纳入的关于直接永久性修复的研究有限，因此无法比较间接修复（如银汞合金和复合树脂）和直接修复（如不锈钢冠）在牙髓切断术修复成熟恒磨牙中的治疗效果。因此，需要更多的纵向临床研究来验证这一发现。
冠髓和部分牙髓切断术的主要区别在于炎症牙髓被切除的程度。临床医生主要根据临床表现，如颜色和出血情况，来评估牙髓状况。然而，直接检查牙髓的临床状况具有一定的挑战性，因为缺乏可靠的标准化工具来评估牙髓发炎的程度。在对成熟恒牙进行部分牙髓切断术的研究中，去除了因龋暴露的约1至3 mm的牙髓组织。尽管先前的组织学研究表明，并非所有因龋暴露的牙髓组织都被完全感染，但因龋露髓后，临床医生需要切除的活髓组织量尚不明确。当有大量出血时表明炎症牙髓未被彻底清除或炎症已进入根髓。因此，应适当修改牙齿的治疗方案，如果炎症到达根髓，则可能需要进行常规的根管治疗。
虽然本文选择了龋源性露髓的牙齿进行研究，但在纳入的文献中发现不同研究在牙齿的预处理和诊断上具有差异性。本综述中的大多数研究包括患有可逆性和不可逆性牙髓炎临床体征和症状的患者，而一些研究甚至包括了患有叩痛的患者。然而，患者表现的临床症状和体征可能不代表牙髓的实际组织病理学状态。对叩诊有反应的患者，可能有轻微的或无牙髓炎症。临床医生对因龋露髓的治疗决定仍有争议。大多数牙科医生在治疗急性短暂性疼痛或对冷或热敏感的牙齿时更倾向于根管治疗，这很可能会导致牙髓过度治疗。普遍认为有根尖周病变或根尖周炎症状的牙齿适合进行根管治疗，但这一说法受到了几项研究的挑战，这些研究报告了牙髓切断术在治疗此类牙齿时达到的高成功率。尽管冠髓和部分牙髓切断术在治疗具有临床症状的龋源性露髓牙齿时效果良好，但由于可用于统计分析的数据不足，因此还无法建立直接的关系。
其他因素，如年龄，可能会影响成熟恒磨牙牙髓切断术的总体成功率，但由于各研究的年龄范围存在很大差异，本综述并未对此进行研究。本综述中患者的年龄范围为9至65岁，无法分为几个年龄组进行数据分析。然而，可以通过牙髓切断术成功治疗因龋而患牙髓炎的老年患者完全切除炎症牙髓，以使剩余的活髓组织愈合，这比关注患者的年龄更为重要。
大多数纳入的研究被认为在各方面都具有较低的偏倚风险，除了在选择研究人员时产生的偏倚以及由于偏离预期干预措施而产生的偏倚。在选择符合条件的患者进行此类研究时，采用盲法有此困难，临床医生的盲法也不可行，因为不同的临床医生会依据患牙的临床和影像学检查结果对治疗方案有不同的见解。此外，在进行牙髓切断术时，不可能让临床医生对不同的盖髓剂或不同的永久修复体视而不见。只有一项研究因为没有明确说明纳入标准而显示出中度偏倚。此外，在本meta分析中，不同随访期的牙髓切断术的结果存在相当大的异质性。这可能源于每项研究在报告所有数据方面的质量，因为有些研究倾向于公布更多的正面结果而不是负面结果。在观察了冠髓和部分牙髓切断术成功率的meta分析以及Egger测试分析结果，并确定了文献的总体偏差后，尽管样本量较小，我们发现有三项研究倾向于报告积极的结果。这可能提高了牙髓切断术治疗的临床和影像学成功率，从而减少了观察到的不良结果，同时也提高了人们对牙髓切断术治疗成熟恒磨牙的成功率的认识。
这篇综述的优点之一是使用了可变化的研究设计，这有助于整合现有定性研究的丰富性，以捕捉整体画面。该综述还考虑了不同类型的盖髓材料，而不是如之前仅考虑氢氧化钙和MTA的报告。但本综述也有一些局限性，应当严肃对待。由于文献中缺乏随机对照试验，本系统性分析主要评估了非对照临床试验。当对照组患有可逆性和不可逆性牙髓炎的牙齿时，在不进行任何治疗或直接开始常规根管治疗的情况下进行对照试验，这很可能是出于伦理学的考虑。此外，使用单臂meta分析测试无法在已发表的论文中检测到观察偏差，从而导致结果的异质性。尽管对冠髓切断术进行了meta回归分析，但由于缺乏规范，纳入的研究有限。例如，在数据分析中，将使用不同修复材料修复的牙髓切断术的成功率汇总在一起，这使得很难将这些研究纳入多元回归分析中。本综述的另一个局限是排除了非英语报告的研究。因此，为了更全面地了解牙髓切断术对成熟恒磨牙的长期疗效，需要更多无偏倚、设计良好、随访时间充足的临床试验。
目前的综述表明，对于有可逆性牙髓炎、不可逆性牙髓炎或症状性根尖周炎迹象的龋源性露髓的成熟恒磨牙，冠髓和部分牙髓切断术可以被认为是一种有前途的替代治疗方法。硅酸钙水门汀作为盖髓剂在成熟恒磨牙部分牙髓切断术中显示出更加积极的治疗结果。目前可用的数据也表明，永久性修复体的类型对牙髓切断术治疗成熟恒磨牙的成功率没有明显的影响。但是为了验证这些结论，还需要更多控制良好、设计良好且随访时间更长的随机临床试验。
作者声明本研究不存在争议。
感谢马来西亚理科大学牙科学院Mohamad Arif Awang Nawi博士在统计分析方面给予的指导。这项工作由作者自筹资金完成。
— END—
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