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即刻负重的种植体支持全口义齿的围种植体组织状况——五年前瞻性系列病例报告(比利时)
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作者:
Filip Martens 博士
比利时根特大学医学与健康科学学院牙科学院

Stefan Vandeweghe 博士
比利时根特大学医学与健康科学学院牙科学院,瑞典马尔默大学牙科学院

Hilde Browaeys 博士
比利时根特大学医学与健康科学学院牙科学院,比利时赫尔Sint-Dimpna医学院

Hugo De Bruyn 教授
比利时根特大学医学与健康科学学院牙科学院,瑞典马尔默大学牙科学院


这篇前瞻性研究不同表面处理的Biomet 3i种植体即刻负重的临床效果。33名牙周病患者接受了163颗植体的植入,上颌130颗,下颌33颗,132颗NanoTite,31颗Osseotite。平均负重时间为57个月,种植体生存率为96.3%,平均牙槽骨吸收为1.6mm。两种表面处理的种植体牙槽骨吸收没有统计学差异。只有6%的种植体出现了种植体植入后牙槽骨丧失2mm以上,探诊深度大于4mm的种植体周围炎。


无牙颌牙弓种植修复的早期即刻负重,其临床效果和传统的一阶段或两阶段延期负重相似。几篇前瞻性研究曾报道,在下颌即刻负重的种植体生存率为91.3%-100%。上颌的生存率为88.5%-100%。研究中临床效果不佳的病例,可能因为骨条件较差。总体来讲,这种改良的治疗策略,明显的降低了治疗时间,提高了患者满意度。由于表面形态处理的改变,中等粗糙程度的种植体,比传统的机械表面种植体及生存率有明显提高,尤其是用于骨条件不佳的临床情况时。而且纳米技术在种植体表面上的应用,提高了种植体的骨引导作用。虽然临床研究的数目和随诊时间有限,但是一些研究显示纳米表面的种植体有着更高的成活率,尤其是在即刻负重的病例中。理论上讲,具有生物活性的表面形态可以促进初期骨整合的进程,从而提高骨和种植体的接触面积,增加种植的成功率。

本前瞻性研究的目的是评价无牙颌种植体支持的即刻负重短牙弓固定桥的临床情况,应用的种植体为NanoTite和Osseotite表面的双重酸蚀钛种植体(Biomet 3i)。治疗对象为牙周病患者,观察时间最长6年,临床结果涉及到种植体生存率,牙槽嵴改建,种植体周围组织健康。


材料和方法

患者选择


研究对象为33名患者,均接受了上颌和/或下颌无牙颌即刻负重种植修复。有放射治疗史,癌症用药史,牙科治疗和维护依从性不佳的患者除外。吸烟者可纳入研究。所有患者均为牙周病患者,其临床诊断基于年轻时的缺牙病因和口内余留牙的进行性牙周病变。在种植手术之前,所有患者均接受了牙周病系统治疗,包括非手术和手术感染控制,在种植手术两个月之前,选择性的拔除了无法保留的患牙。每次复诊均进行口腔卫生指导。手术计划基于临床和放射线检查,包括曲面断层检查和三维的CT评估。入选的患者需要有足够的骨量,可以植入直径不小于4mm,长度不小于10mm的种植体。所有种植体均为Biomet 3i的NanoTite或Osseotite表面植体。对于某些患者,同时应用了两种表面处理的植体,以研究不同的表面处理在相同病人体内的临床对比。图1显示了整体的实验设计和临床分组情况。

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图1:研究设计图。

治疗流程和随诊检查


种植体植入由两名经验丰富的外科医生进行,术式为牙槽嵴顶顶切口,全厚瓣翻开入路。备洞顺序根据牙槽骨质量调整,以获得最佳的种植体初期稳定性。所有种植体均植入于平齐牙槽嵴顶或牙槽嵴顶下,根据软组织厚度,按生物学宽度原则植入。种植体植入后,制取印模和咬合记录,方法和流程同前序研究。所有即刻负重的修复体均由一位经验丰富的修复科医生完成,修复体为10-12个单位螺丝固位的金属支架,丙烯酸酯饰面暂时固定桥,由同一名牙科技师制作完成,修复体在术后72个小时内戴入。在临床上进行精细咬合调整,以获得咬合力的均匀分布,并形成双侧保护的组牙功能颌(图2)。患者在术后被纳入定期回访流程,以确保良好的口腔健康,并定期评估调整修复体。6个月后荐诊医生为患者进行最终的固定修复。

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图2a-j: 上颌即刻负重病例展示一例。(a, b)多颗牙齿缺失,余留牙大面积龋坏。(c)技师制作的手术导板以确认牙齿和种植体之间的关系。并且预留了印模材料的空间,以制取咬合记录。(d)印模制取后愈合帽带入的口内情况。(e)医生将印模柱和替代体连接起来,在印模内就位,送往技工室灌制模型。(f)用手术导板制取咬合记录。(g, h)技师制作完成后的短牙弓固定桥。(i, j)暂时修复6个月后的放射线检查。

种植体植入后,拍摄数字化根尖片作为基线值,在随后的复诊中,对比观察牙槽嵴顶与种植体接触区的骨量变化(图3)。这些根尖片由同一位医生进行分析。其中20个根尖片由两位医生分别做两次测量以对比测量者之间和测量者自身的测量可靠性。菌斑和探诊出血指数,在种植体周围的4个位点进行测量,用Mombelli指数系统评估。在种植体周围的龈沟内用探针走一周,以观察菌斑状况。每一颗种植体计算一个平均袋深。

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图3:根尖片。(a)负重后6个月,(b)两年,(c)5年。红箭头所示为牙槽嵴顶水平。

统计分析


牙槽嵴顶骨水平变化和临床参数采用Wilcoxon rank sum检验进行配对分析。临床情况和放射线检查之间的相关性,用Spearman rank相关参数分析。实验者之间和实验者自身的放射线分析可重复性,用Spearman相关系数和Wilcoxon signed-rank检验计算。所有检验均用SPSS软件(版本19.0,SPSS, IBM)进行,临床显著性阈值设置为0.05。


结果

种植体生存率


入选的33位患者,16名女性,17名男性接受了163颗种植体的植入。患者平均年龄为66岁,年龄范围为39岁到89岁,标准差12.8岁。其中25位患者接受了130颗上颌的种植体植入,8名患者接受了33颗下颌的种植体植入。其中一名患者在上下颌,均接受了种植体植入,图4和表1。种植体长度为10-15mm,除一颗种植体直径为3.25mm,5颗种植体直径为5mm外,其它种植体直径均为4mm。在过渡修复阶段,有4名患者的6枚种植体脱落失败,一年的种植体生存率为157/163, 96.3%。在平均时间为26个月 (时间范围7-48个月,标准差13.6个月)的第1次复查中,没有种植体失败发生,但有两名患者,8枚种植体失访。在平均时间为57个月的第2次复查中,(时间范围34-77个月,标准差12.4个月),有一名患者的3枚种植体失败,两名患者共11枚种植体失访。因此163颗种植体中共有9枚种植体失败,失败率5.5%,33名患者中共四名患者失访,失访率12%,其中三名患者失联,一名去世。所有种植体失败均发生于上颌,上颌种植体失败率为6.9%,下颌种植体存活率为100%。

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图4: 33名患者,163颗种植体的植入位点,依据FDI牙位标识。

表1:上下牙弓的种植体植入长度。

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种植体周围的骨合组织健康情况


和种植体植入术后即刻相比,在平均为57个月的随访周期后,种植体周围骨嵴顶下降平均值以种植体单位计算为1.6mm(n=135,标准差0.77mm,范围0-3.35mm),以患者为单位计算为1.40mm,范围0.39-2.29mm,标准差0.46mm(图5,图6)。和26个月观察期时的平均骨水平下降量(1.5mm,标准差0.69mm,范围0-3.2mm)没有显著的统计学差异(P=.23)。Osseotite种植体周围的平均骨嵴顶下降为1.7mm(n=31,标准差0.80mm,范围0.3-3.15mm)。NanoTite种植体周围的骨水平下降为1.5mm,(n=104,标准差0.76mm,范围0-3.35mm)。这些差异之间没有统计学显著性,P=0.632。上颌的平均牙槽骨吸收量为1.5mm,下颌为1.6mm,差异也无统计学显著性,P=0.708。在骨条件较差的区域植入的种植体的骨嵴顶下降量(1.5mm)和条件较好的区域的骨嵴顶下降量(1.4mm)也没有显著性差异,P=0.59。

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图5:两次复诊检查的骨嵴吸收量,红色箭头显示平均值 。

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图6:两种表面处理方式不同的种植体的骨吸收量。

对于口内同时植入等数的两种表面形态的种植体的11名患者,进行了种植体周围骨吸收量的配对检验,22颗Osseotite种植体平均骨吸收量1.56mm,22颗NanoTite种植体周围的平均骨吸收量为1.40mm,其差异也没有统计学显著性,P=0.68(图7)。骨水平评估的Spearman相关系数显示测量者之间和测量者自身有很高的测量可靠性,k=0.87和0.91。平均骨水平变化的差异没有超过0.3mm (相当于半个螺纹的高度),Wilcoxon rank sum检验未显示显著差异(P=0.214)。

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图7:在复诊检查中,种植体及其相关骨吸收量的累积百分比。如图所示,50%的患者在平均57个月的复诊时,骨吸收量大于1.53mm。

探诊深度的整体平均值为3.4mm,标准差0.70mm,范围1.5-6.0mm;邻面探诊深度平均值为3.6mm范围,2.0-6.0mm标准差0.76mm。只有5.4%的种植体邻面探诊深度超过5mm。在5个种植体周围有明显的探诊出血,两个种植体周围有自发性出血(表2)。

表2:菌斑和出血指数

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Spearman相关检验显示平均邻面探诊深度和边缘骨吸收量之间没有相关性,P=0.63。放射线检查骨吸收量和探诊深度的相关性,在表3中显示。94.6%的种植体周围的平均邻面探诊深度小于等于5mm,80.7%的种植体周围的边缘骨吸收小于两个螺纹。在发生边缘骨吸收的种植体周围,深袋(大于5mm)和浅袋(小于4mm)均存在,显示这两个参数之间的相关系数很低。尽管骨嵴情况稳定,还是有80%的种植体周围有探诊出血。


讨论

本前瞻性研究的目的是评价NanoTite和Osseotite两种种植体应用于上下颌无牙颌牙弓即刻负重修复中的生存率,牙槽骨吸收量和种植体周围组织健康状况。很多以往的研究报告均显示即刻负重有很好的成功率,本研究显示5年的种植体累计存活率为94.4%。下颌的种植体存活率为100%,这一研究结果和其他前瞻性研究结果相符。57个月的上颌累积存活率为93.7%,这一结果也和以往的文献报告一致。应该指出的是,本研究纳入的患者均有牙周病史,在年轻时就有缺牙史,以往有这些病史的患者,种植体的失败率往往要升高三倍。其他研究也有报告,Biomet 3i种植体在上颌即刻负重中的应用可以得到较好的生存率。应用双酸蚀表面的Biomet 3i种植体对26名患者(每名患者8-10颗种植体),进行即刻负重种植修复治疗,在12个到74个月的随诊中没有种植体失败发生。在本研究中,减少了支持修复体的种植体数目,每牙弓4-6个种植体,这可能会导致咬合力分布的不均匀和个别种植体的过高的微动度,从而增加了种植体失败的风险。和每个牙弓有5-8个种植体支持相比,每牙弓小于5个种植体支持时种植体失败率明显增高。在本研究纳入的患者中,有11位非吸烟患者其骨量只能允许4个种植体植入。在这44个种植体中,有4个失败,失败率9.1%,其中三个种植体的失败,发生在负重两年后。在接受每个牙弓6个种植体植入的患者中,74颗种植体有5个失败,失败率6.7%。这一临床差异显示出充分的咬合力分散的重要性,尤其是在上颌即刻负重修复中。

Biomet 3i种植体的粗糙表面(Sa值,0.5μm)和其他同类种植体相比相对平滑。这对于有牙周炎病史的患者,可能更有益于维护种植体周围组织健康。已有研究显示这种表面一直延伸到种植体基台水平不会增加种植体周围炎发生的风险。本研究也证明了这一点,在初始的生物学宽度和骨改建完成后,种植体周围骨嵴水平没有显著变化。在第1次和第2次复查回访中,种植体周围组织健康状况没有显著变化。

尽管一些研究已经证实纳米技术可以提升骨引导作用,这一优势仅体现于植床骨量不佳的初始骨愈合期。因此NanoTite和Osseotite两种种植体表面在临床应用中,牙槽嵴吸收量没有显著差异是可以理解的,也和其他早期研究所得结论一致。

种植体植入后第1年牙槽嵴顶骨吸收不超过1.5mm,以后每年骨吸收量不超过0.2mm,被定义为种植体的成功标准。本研究的随访时间为34个月到77个月,也就是说骨吸收量不超过1.94mm到2.6mm,为种植体成功。参加评估的种植体中有75%的植体,其牙槽骨吸收量在这一阈值之下。骨吸收的基线值为种植体植入后即刻。但是近来有一些研究显示,初期的骨改建发生在一段式种植体植入后的3-6个月。因此愈合基台置入到负重之间的这一等待阶段(延期负重研究中不可避免的有这一时段),会导致一大部分的牙槽嵴吸收量会排除在研究记录外。因此,对于即刻负重和早期即刻负重的研究对比存在着科学偏见。有几篇研究报道Biomet 3i种植体的骨吸收量为0.8-0.9mm,小于本研究所得到的1.6mm的结果。一个可能的解释是其中一些研究的随访时间有限。

本研究显示,探诊深度和骨吸收量没有相关性,这显示不能够通过探诊深度来评估种植体周围炎的发生情况。本研究结果显示48.5%的种植体周围骨吸收量不超过第1螺纹,80.7%的种植体不超过第2螺纹 (表3)。只有19%的种植体周围骨吸收超过2.1mm。当骨吸收超过2.1mm时,应和牙周袋深超过大于5mm结合考虑(种植体周围炎的诊断标准),29本研究中仅有1.5%的种植体在这一范围内。

表3:种植体的边缘骨吸收量和平均邻面探诊深度*

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*绿色区域为低风险。黄色区域19.2%,为种植体有一定种植体周围炎风险,应该严密监控。红色区域,3.8%,显示在平均观察57个月时骨吸收超过三个螺纹,红区的种植体可能存在种植体周围炎。共有130枚种植体参加评估,由于探诊困难和X线片读片问题,不是所有的牙周袋都和骨吸收量相关。


结论

本研究结果显示,所担心的较高的种植体周围炎发生率并没有出现。这一结果和其他研究报告的结果相仿,而且也显示,骨吸收和牙周袋探诊深度的结合应用值得考量。一直延伸到种植体颈部的全长Nanotite和Osseotite粗糙表面并没有显示增加种植体周围炎发生的风险。


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