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“种植修复与软硬组织管理”因其应用的多面性和必要性备受医生们的关注。我们将从今年4月25号起，连续4个周二在“种植与组织管理”专栏分享欧美医生团队带来的一线种植领域的临床进展，从理论探索、病例分析出发，结合具体的方式方法、使用操作规范等，与您共同深度探讨常见与边缘问题。
本次专栏系列文献有：使用“一次性”理念实施无牙颌患者种植即刻负重的固定修复重建：6年随访（J.-C. Durand团队，法国）、病例报告：合并上颌窦外提升的上颌无牙颌种植修复重建（T. Thein团队，德国）、口腔种植体设计会影响边缘骨吸收吗？一项平行组随机对照等效性临床研究结果（R.-J. Kohal团队，德国）及猪胶原蛋白基质在角质化粘膜增宽中的功效——10年随访临床前瞻性研究（M. Manfredini团队，意大利），敬请关注。
——编辑部
作者：
Karina Lohr 博士
颌面外科私人诊所执业医师
2003年至2008 年在海德堡大学医院学习口腔专业；
2013 年获得颌面外科口腔种植专科医生资格。
Thomas Thein博士及团队（德）
在骨组织增量的病例中，有约36%为无牙颌病例。而其中上颌又占了75%。很多只有个别牙余留或者无牙颌的患者都希望得到固定修复。为了获得长期稳定的种植修复结果，我们需要进行一系列手术使种植部位具有足够的骨量。本文描述了一位重度牙周病患者的上颌种植修复治疗，治疗中利用了自体块状骨增量。
由于外伤或缺牙后牙槽嵴萎缩所导致的上下颌骨骨缺损，会严重影响患者的功能和美观。这可能甚至会导致患者因为对自己的形象不满意而断绝社交活动。缺损的大小会影响到外科和修复治疗方案。无论是对于牙科治疗还是口腔颌面外科手术，软硬组织结构的解剖重建是获得合理的功能重建的基础。除了咀嚼和发音的功能之外，面部美学效果也影响着患者的生活质量和社交接受程度。
61岁的女性患者因为进行性牙周炎,上颌的余留牙不得不拔除，在拔牙后愈合过程中上颌牙槽骨进一步退缩，可以看到明显的唇侧骨板的缺失（图1和2）。
牙槽嵴愈合后显示出典型的上颌向心性萎缩：唇侧骨板及双侧后牙区颊侧骨板的严重吸收。前侧牙槽嵴窄缩和后部牙槽嵴低平，在临床和放射线检查中均明显可见（图3和4）。为了获得充分的种植植床，骨增量手术是必不可少的。目前市场上有各种骨增量术式及骨替代材料可应用于这种临床情况。可应用材料有自体块状骨、骨片、柱状骨、骨颗粒、骨屑或者生物骨替代材料。我们诊所不错的选择自体骨移植。
牙槽嵴顶切口，全厚粘骨膜翻开，前侧牙槽嵴用自体骨块进行水平向骨增量。自体骨块的好处是在松质骨中存在着有部分活力的细胞，可以诱导新骨形成。自体骨移植仍然被认为是口腔外科增量手术中的金标准。两个骨块从远中磨牙区获得，并进行形态调改，以和骨床贴和（图5）。由于松质骨的再血管化比皮质骨要快，而且血管和间充质细胞的长入完全来自于局部组织 （70%） 和骨膜 （30%），骨块要求稳定固位。两骨块各由一个人工合成骨钉固位 （图6）。牙齿缺失后，上颌窦牙槽隐窝气化扩张，上颌窦下方的牙槽骨体高度变低，而且上颌窦和其他鼻窦之间的通路结构也有所改变。为了获得足够的种植植床，我们采用了侧方开窗的上颌窦提升术和三明治技术进行垂直向骨增量（图7和8），双侧的增量手术同时进行。用微型钻在上颌窦侧壁菲薄的骨壁上开骨窗。游离下来的骨窗片保留在上颌窦施耐德膜上，施耐德膜松解剥离后小心地翻转骨片并把它向上推送。在得到的膜下方空间中填入适当的植骨材料（CERASORB®, curasan）。增量术后开窗处由粘骨膜瓣覆盖。
术后进行x线片检查，显示增量区上颌窦各壁得到了充分的植骨材料充填（图9），计划在16， 14， 12， 22， 24， 26位置上植入6颗CAMLOG®种植体，以套筒冠支持的可摘义齿方式修复。
冠向和水平向CBCT放射线片显示在计划的种植体植入区骨量充分。双侧上颌窦提升区获得了超过14mm的骨高度，可以得到良好的种植体冠根比（图10和11）。上颌前侧牙槽嵴通过下颌磨牙后垫块状骨增量获得了良好的矢状向维度，保证了种植体及基台在关键的前牙美学区的正确位置（图12），这可以从正面和矢状面的种植前CBCT断层片（图13）观察到。
骨增量手术后三个月，按计划在理想的种植位置植入6颗CAMLOG®种植体 （图14） （Ø 5.0mm / L 13mm或Ø 4.3mm /L 11mm）。同时植入5个暂时种植体，支持过渡修复体（图15）。
种植体骨整合6个月后进行种植体二期暴露手术，并移除过渡种植体，上愈合基台。为了弥补颊侧附着龈不足，将腭侧软组织向颊侧推移，牙槽嵴切口缝合。缝合后未被粘骨膜所覆盖的牙槽嵴顶区会通过二期愈合形成致密的种植体周围附着龈环（图16）。
二期手术4周后制作正式修复体。制取印模和获得咬合关系后，技师制作了一副试排牙义齿以检查功能和美学效果。在此基础上制作有钛基底的CAD/CAM氧化锆基台内冠。二级冠和义齿支架用高性能塑料PEEK材料通过CAD/CAM设计制作。PEEK材料抗折，有着良好的摩擦性能，并且菌斑堆积发生率低（图17和18）。
氧化锆基台和个性化设计的双套冠支持固位的义齿可以保证很好的动静态功能效果和美学效果，满足患者的需求，并保证良好的口腔自洁（图19）。
面相照片显示了个性化设计的优点：我们根据患者要求在24区域设计了一个金嵌体，这样既避免了传统义齿看起来不自然的缺点，又有着非常稳定的固位，避免了腭板所带来的不适（图20和21）。
为了避免悬臂梁设计，上颌无牙颌的种植修复重建通常需要水平向和垂直向的骨增量。在上颌前牙区14-24通常需要进行水平向的骨增量，以弥补上颌牙槽嵴向腭侧的吸收。在上颌后牙区通常需要进行上颌窦提升，以弥补由于上颌窦气化所丧失的垂直向骨量。在本病例中，我们所用的都是垂直基台，当有骨性台阶存在造成种植体冠根比差异较大或者有游离端的情况下，很难做到都用垂直基台。本病例理想地解决了这些问题，并获得了良好的美学效果。通过上颌前部的水平向骨增量使种植体可以植入于更向唇侧的理想位置，后部通过上颌窦外提升，获得理想的种植体长度。氧化锆基台对牙龈无刺激，有利于组织愈合，并且可以获得稳定的修复效果。良好的种植体位置为修复的个性化设计提供了无限的自由度，直立的前牙位置和金嵌体的装饰就是良好的证据。
如果磨牙后区有充分的骨量，无论是上颌窦提升还是前部的水平向骨增量，都不需要额外在髂骨或胫骨取骨，或者采用骨片技术。
总而言之，自体骨移植是最理想的骨增量术式，因为它有更优越的生物性能、免疫效果和生物机械特性，而且对医生来讲风险也低。当然它的应用受供区骨量的限制。
皮质骨的机械效果和松质骨的骨诱导特性使其优于同种异体骨、异种骨或者人工合成骨。
特别感谢我的合作者，来自德国卡尔斯鲁厄的Thomas Thein博士。
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