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作者：
Emilio Carlos Zanatta 博士（巴西）
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ezanatta@uol.com.br
Peter Bausch，CEO（德）
Dentrade International e.K
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50737 Köln
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多年来，人们对多颗牙或全牙列缺失患者的处理一直缺乏整体观念，只处理有问题的牙齿。龋齿和多颗牙修复、根管治疗、早期拔牙、种植修复治疗都存在同样问题。这种临床现状无法满足患者要求，医生应该意识到这一现象，并结合口腔医学的生物基础和咬合理念，来获得传统或数字化的治疗方案，通过恢复口颌系统的形态、功能和美学来满足患者的要求。
上下颌恒牙列构成美学和垂直距离。美学不仅仅体现在牙齿的形态、大小和颜色方面，Spee曲线和Wilson曲线所构成的𬌗平面也与此相关。不和谐的𬌗平面会对牙齿和面部美学带来负面影响。垂直距离变短会造成下颌向前、逆时针旋转，进而导致前牙受力过重。通常，后牙牙尖斜面间的咬合干扰也会随之发生。
因此，对于复杂病例，我们需要基于患者的病史、临床检查、X线和CBCT检查，以及将模型以正中关系位上半可调𬌗架，来设计多学科联合治疗计划。
设备及材料生产商的投资也在推动牙科发展，使牙医可以不断地提升临床技术，更好地满足患者需求。患者需求/专业技能/技术发展的这种结合，推动着牙科的进展，也使我们越来越意识到，包括牙科技师在内的多学科合作的重要性。
数字化系统已经渐趋完善，但是大多数专业人士还处于从传统走向数字化的进程中。全面进入数字化，决定于多方面因素，这些因素应当由各个学科共同反复考量。专业人员对此还保持着慎重和循序渐进的态度。
本文所展示的病例就是处于这种过渡阶段的一个例子。治疗计划基于数字化放射影像信息，部分暂时冠用CAD/CAM方法制作，石膏模型以正中关系位上在半可调𬌗架上（ArtexCR），然后进行功能咬合分析和诊断蜡型制作，前牙去程序化通过哥特式弓- MiniReg获得。
针对这个患者所做的治疗计划包括根管治疗，咬合垂直距离的恢复，种植体上的金属烤瓷冠、瓷嵌体和氧化锆烤瓷冠修复。
2014年，L.A.S ，男性，54岁。
主诉：
右上尖牙下垂，一颗种植体的上部冠修复体螺丝松动。
系统病史和牙科病史：
患者自述四年前有心血管问题，做过血管成形术。曾经有过高血脂史，但现在正常，没有头痛史，经常运动。
他在幼年期曾有牙齿脱落，自述紧咬牙。但没有磨牙症的面部症状。深覆𬌗，口内有种植体和修复体。
患者要求解决的问题:
• 可以做什么?
• 可以通过什么形式修复?
• 是否有几个可选治疗方案?
• 患者希望牙齿的颜色白一些。
如今，手机拍摄的视频资料必不可少，因为我们可以用它捕捉发音时的面部表情，也可以观察下颌运动是否有偏斜，视频信息对进行病例的形态、功能、美学设计非常重要。还应该有几张原始照片，事实上医生可尽可能多地保留原始照片，包括面部、整个牙列的照片，如图1a-1g所示。
在临床检查、影像学检查、照片和视频评估后，我们将模型上半可调𬌗架，进行咬合功能分析。上颌位置通过面弓转移，正中关系位通过功能性前置装置AFR-Mini-Reg确定、记录并转移到𬌗架上（图2a和2b）。Mini-Reg的相关文章见：2017年第4期《世界牙科技术》和第10期《世界牙科技术》 文章《简易功能性前置关系记录装置—AFR-Mini-Reg技术》。
模型固定到𬌗架上，咬合面观见图3a和3b。红色标记显示的是通过宝诗16微米Gnatho-Film软咬合纸BK171得到的第一个咬合接触点。
从侧面我们可以观察到，在正中关系位第一个咬合干扰点的情况（图4a）。图4b显示最大牙尖交错位的情况。
在正中关系位牙齿接触所形成的上下颌垂直距离大于最大牙尖交错位，这并不是建立新的咬合垂直距离的参考。但在这个病例中，这一空间恰好可以满足建立新𬌗平面的修复空间（图5a和5b）。
图6a和6b为蜡型在正中关系位的左侧观，以及左侧侧方运动的尖牙引导。
患者同意治疗计划后，开始进行临床治疗。第一步通过树脂充填建立新的垂直距离。我们在前牙区用咬合记录来支持确定修复的垂直空间。图7可以看到通过前部咬合支持将下颌稳定在正中关系位所需垂直距离的位置上。
图8a和8b显示后牙修复完成和患者的面部美学改善情况。
这时很重要的一步是在蜡型制作完成后扫描模型，以及研磨上颌前牙暂时冠（图9a和9b）。
暂时冠良好地适合于牙龈状态，可以立即制取硅橡胶印模。模型扫描制作六颗上前牙的氧化锆内冠。选择氧化锆是为了更好地遮盖基牙的变色和金属桩核（图10a和10b）。
牙科技师为内冠饰瓷，完成六颗上前牙冠的制作，口内粘接。正中及非正中咬合位置在口内和在𬌗架上是一致的（图11a -11c）。
在初始确定了咬合垂直距离及前牙正式修复建立前导后，我们开始进行上颌和下颌后牙的正式修复（图12a和12b）。
这样，以开始所确定的咬合关系为基准，我们一步步地完成了整体的咬合重建（图13a -13c）。
临床病例显示，如果我们能够做到以下几点，可以获得良好的修复效果：
1. 正确的上下颌颌位关系，这样牙齿可以保护颞颌关节。
2. 垂直距离通过正中关系位确定。
3. 通过传统蜡型或数字化设计确立形态、功能、美学，并与𬌗面协调。
4. 与牙科技师要有良好的沟通，以获得出色效果，为患者带来舒适和健康。
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