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种植与组织管理｜CAD/CAM 种植基台：4 年随访期间的种植体周软硬组织反应——一项回顾性队列评估（意）

日期：2023/10/13

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作者：
Andrea Parpaiola 博士（意）
意大利帕多瓦大学牙科学院神经科学系

Marco Toia 博士（瑞典）
瑞典马尔默大学牙科学院口腔颌面外科和口腔医学系

Michael Norton 学士，院士（美）
美国宾夕法尼亚大学牙周病学系；英国私人牙科诊所

Denis Cecchinato 博士（意）
意大利私人牙科诊所

Eriberto Bressan 博士（意）
意大利帕多瓦大学牙科学院口腔修复学系

Diego Lops 博士（意）
意大利米兰大学牙科学院口腔修复学系

本回顾性研究对种植体周硬组织和软组织反应进行了评估，并报告了计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）基台周围的机械并发症和修复并发症。研究纳入了共123名使用钛、金色钛和氧化锆CAD/CAM基台修复的患者（N = 291）。每名患者至少随访2年。每年评估临床和影像学参数，并记录并发症。无种植失败或修复重建失败的报告。发生了一例氧化锆基台断裂。功能负重4年后，修复体和基台的留存率分别为100%和99.66%。生物学和影像学指标无显著差异。42%的植入位点探诊出血指数为阳性，且该指标与边缘骨水平（0.02 mm）成骨高度的总体变化无显著相关性。无论基台以何种材料加工，CAD/CAM基台的短期留存率都是可靠的。

关键词：种植体周组织，CAD/CAM基台，种植体周围骨改建，种植体周围黏膜炎，粘接固位修复

由于与天然牙支持的修复体相仿，种植支持的粘接固位修复体已经成为了一种标准的修复方法。在过去的十年中，成品钛基台和陶瓷基台已被用于制作种植支持的修复体，并可以根据穿龈轮廓个性化加工成形。与其他材料（如金铂合金）相比，钛和氧化锆的炎症反应更低。钛提供了优异的材料稳定性和抗变形性；此外，它被认为是颌骨所有区域种植修复寿命的金标准。钛的一个主要缺点是呈深灰色，这可能会导致种植体周围黏膜变灰，从而对种植修复美学造成不利影响，尤其是对于薄龈生物型的患者。相反，氧化锆陶瓷基台或许可以同时具有足够的强度和良好的美学性能。然而，其在高功能负荷区域（例如后牙区）的可靠性仍存在一些担忧。近年来，为了使用金属或陶瓷材料制作个性化种植基台，引入计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）原理已成为种植学科的主要发展之一；就位精度、耐用性、个性化和美观效果是目前已经观察到的CAD/CAM基台的主要优势。由于钛和氧化锆基台的个性化制造只能通过CAD/CAM技术实现，未来可能会出现更多这类种植修复方案。因此，本回顾性研究旨在比较三种不同类型CAD/CAM基台的性能：钛（TA）、金色钛（GA）和氧化锆（ZA）。本研究考虑了不同的临床终点：（1）影像学和临床指标的改善，（2）生物和机械并发症。

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材料和方法

患者选择

本研究纳入了在2010年6月至2014年5月间持续接受治疗的双颌单牙或多牙缺失的患者。六个中心参与了数据收集，其中五个在意大利，一个在英国。由于所测量的指标属于常规牙科随访中的标准指标，因此无需伦理委员会批准。除此以外，未进行其他研究。在种植治疗时，每位患者都签署了一份特定的知情同意书。本研究的所有患者必须满足以下纳入标准：使用CAD/CAM基台和种植支持粘接固位修复体，在功能负重和最后一次随访时拍摄X线片。排除标准如下：有全身疾病或免疫功能低下、头颈部放治史、目前使用类固醇治疗、可能影响口腔健康的神经或精神障碍、严重的紧咬牙或磨牙症、吸烟习惯（每天吸烟10支以上）、药物或酒精滥用，以及依从性欠佳。

研究中包括的所有受试者均使用粘接固位修复体进行修复，并在植入种植体后至少2年内每年随访1次。

手术流程

所有患者均接受了一期或两期的骨内种植体植入术（Astra Tech种植系统，登士柏西诺德公司）。三个月后，在特定位点暴露种植体，并戴入穿黏膜愈合基台。

修复流程

术后两周，制取清晰的种植体水平印模，制作金瓷（MC）或高强度全瓷（AC）冠。使用氧化锆作为部分AC冠的核心材料（LavaTM Plus，3M公司），而MC冠由二硅酸锂（IPS e.max，义获嘉伟瓦登特公司）制成。使用CAD/CAM TA（图1）和GA（图2）基台（Atlantis，登士柏西诺德公司）支持MC冠，使用ZA基台（图3a至c）支持AC冠。使用基台铣削系统（Atlantis）扫描工作模型，以检测软组织轮廓、咬合空间和种植体位置。在虚拟设计得到批准后，使用钛或氧化锆坯料切削出相应基台。根据厂商建议戴入基台，用扭矩扳手加力，并使用临时磷酸锌水门汀（Temp-BondTM Clear，科尔公司）或临时聚氨酯水门汀（Improv，Alvelogro公司）粘结永久修复体。用不锈钢探针和牙线仔细去除多余的粘接剂。

图1：CAD/CAM 钛基台。

图2：CAD/CAM金色钛基台。

图3a至c：（a）CAD/CAM氧化锆基台。（b）单冠永久修复体。（c）X线片。

影像学和临床评估

在戴牙时（基线）和每年随访时对修复体进行临床和影像学检查。在随访检查中，使用Rinn通用准直仪（登士柏西诺德公司）用平行投照技术拍摄根尖片以控制曝光几何条件。使用24英寸LCD屏幕（iMac，苹果公司）及软件（Illustrator CS，Adobe公司）分析数字根尖片，以测量种植体周边缘骨水平（MBL）。测量近、远中邻面骨到参考点（即种植体-基台连接处）的距离，精确到0.1 mm，并计算每个种植体的这两个测量值的均值。使用已知的种植体直径和长度对测量进行校准（屏幕分辨率为1,920 x 1,080）。所有测量均由外部未参与本研究的放射科医师进行。拍摄基线（负重时间点）时的X线片并在最后一次随访时进行分析和比较，从而确认种植体周围MBL的变化。随访检查时，使用以下参数评估种植体周组织和种植体健康状况：（1）记录每个患者基台表面是否存在菌斑（是/否）；（2）使用牙周探针测量并记录从种植体周围黏膜边缘到牙周袋底的距离，评估牙周袋探诊深度（PPD），精确到0.5 mm；（3）通过将牙周探针插入牙周袋底来评估探诊出血（BoP）指数。使用牙周校准探针（PCP 15，Hu-Friedy公司）评估上述指标。在每个基台/种植体的四个位点进行测量：唇/颊侧、近中、远中和舌/腭侧。

口腔修复评价

种植体存活定义为：修复体重建和/或基台在有或无并发症的情况下仍维持功能。记录与种植支持修复体相关的所有并发症或失败情况。修复并发症包括固位丧失、陶瓷断裂和/或崩瓷以及修复体支架断裂。机械并发症包括基台和螺丝松动、折断和种植体折断。种植失败包括种植体脱落和/或种植支持修复体脱落。

统计学分析

使用描述性统计方法表示患者的人口统计学特征。由于各组存在不符合正态分布的情况，采用非参数检验进行数据分析。

使用Kruskal-Wallis检验比较所有基台的相关指标；此外，通过Wilcoxon秩和检验将每种基台材料与其他基台材料进行比较。使用Fisher精确检验比较每对基台的二项分布数据。所有P值均为双尾。未进行变量的多重性调整。使用Wilcoxon秩和检验评估MBL在BoP检测阳性（是）和阴性（否）群体中均值相等的假设。

结果

本研究共纳入123名（70名男性）符合入选标准的患者。平均年龄为59.6岁（范围：27至87岁；标准差[SD]：12.64岁），26人吸烟，38人有牙周破坏（定义为骨丧失≥牙根长度的三分之一）。共交付了219个粘接固位修复体，包括82个MC单冠、35个AC单冠、21个AC固定局部义齿（ACFPD）和81个MC固定局部义齿（MCFPD）。共制作291个Atlantis个性化基台（178个TA、59个GA和54个ZA）用于支持上述修复体。表1显示了修复位点和所选基台材料的种植体分布情况。所有基台功能负重均至少持续2年。具体而言，2年后观察了68个TA、28个GA和29个ZA（共125个基台）；3年后观察了58个TA、27个GA和7个ZA（共92个基台）；4年后分别为52个 TA、4 个GA和18 个ZA（共74个基台）。

表1：各类种植基台在不同种植位点的数量分布。

本研究使用FDI系统记录牙位。

影像学指标

X线片检查的计算结果如下：基线时的MBL中位数为0.25 mm（最小值：0.00 mm；最大值：3.50 mm；均值：0.40 mm；标准差：0.54）。在最后一次随访时，计算出的MBL中位数为0.18 mm（最小值：0.00 mm，最大值：3.95 mm；均值：0.38 mm；标准差：0.60）（图4a和b）。将所有组合并到一起看，随访2年、3年和4年时，MBL变化无显著差异（表2）。累积分布如图5所示。各基台组在2、3和4年时的MBL变化如图6a至c所示。

图4a和b：基线（a）及4年随访（b）时的边缘骨水平。

表2：基线、随访时的种植体边缘骨水平及其在各时间点的变化情况。

SD = 标准差；负值表示骨高度增加。

图5：基线与2年、3年、4年随访间所有种植体边缘骨水平的累积百分比分布情况。

图6a至c：基线与2年（a）、3年（b）和4年（c）随访间种植体周骨水平变化均值的累积百分比分布情况。

种植体周黏膜状态

所有随访时间点全部基台的PPD中位数为2.75 mm（最小值：0.00 mm；最大值：6.00 mm；均值：2.81 mm；标准差：1.18）。在所有时间点的291个基台中有123个（42%）观察到有BoP情况。各组之间的PPD和BoP测量值均无统计学显著差异。P值无显著性表明BoP和MBL之间的相关性很低。在所有时间点的291个（24%）基台中，至少有71个基台的一个轴面存在菌斑。大多数牙菌斑积聚在舌轴面（47个基台[16%]）。

并发症

4名（3.25%）患者中有4个（1%）基台出现了机械并发症。有3名（2.44%）患者（2名MC和1名MCFPD）出现了基台螺丝松动。1名（0.81%）患者出现了氧化锆基台断裂。8名（6.5%）患者共11个（4%）基台出现生物并发症。具体而言，7名（5.7%）患者（3名MC和4名MCFPD）出现种植体周围黏膜炎，而1名（0.81%）患者（1名MCFPD）因种植体周围炎接受治疗。7名（5.7%）患者的7个（2%）基台出现修复并发症。4名（3.25%）患者（3个MC冠和1个MCFPD）发生了修复体脱位。在3名（2.44%）患者（MC）中观察到了崩瓷情况（图7）。随访期间未发生种植失败。并发症如表3所示。

图7：金瓷单冠：𬌗面出现崩瓷。

表3：发生并发症的种植体数量。

患者满意度

在最后一次随访中，我们对患者进行了采访，确定了患者层面对各修复体种类的满意度。由于同一患者可能同时使用多种类型的基台，因此无法进行针对基台种类的满意度评价。几乎所有患者都对种植戴牙后的修复体功能（92.7%）、发音（95.1%）和美学效果（94.3%）感到满意或非常满意。

讨论

在对种植修复体部件进行评估时，必须考虑以下几个方面：这些部件应具有足够的耐久性，从而在承受功能负荷时不会变形或断裂。通过体外实验比较钛基台和氧化锆基台的抗断裂能力，发现钛基台更加持久耐用。然而，体外实验也证明氧化锆基台足够坚固，能够承受300至460 N范围内的外加咬合载荷，尤其是在生理最大咬合力可达约300 N的前牙区。但对于后牙种植修复，即使有望使用氧化锆基台，但能否常规使用仍需进一步验证。值得注意的是，在本研究的样本中，尽管各种临床情况都存在具体需求，临床医生在基台材料的选择方面并未受到限制。如表1所示，ZA种植基台常用于纠正上颌切牙、尖牙和前磨牙区域的美学不良情况，但在磨牙部位使用频率较低。相比之下，TA和GA的数量在后牙区有所增加，从中切牙的16%增加到磨牙区的84%（图8a和b）。在这项研究中，只有一个ZA基台在基台与种植体间的接触区发生了折断。这与Ferrari等人最近发表的研究一致，该研究对不同的CAD/CAM基台进行了长达3年的随访。CAD/CAM基台在保留了成品基台大部分优点的同时结合了个性化的设计，除了可预测的就位性和耐用性外，所有的修复体参数都可以修改。通过计算机软件，牙科技师可以导入穿龈轮廓、终止线和外轮廓，从而创建修复体部件，使种植体周软组织获得支撑并模拟天然牙外形，减少未探及的过量粘接剂引起的并发症。种植体周软组织的稳定性（在本研究中的测量值为PPD）可通过解剖形态基台改善；上述发现与一项前瞻性临床试验一致，该试验发现，改变种植体边缘龈形态（随访1年和2年）可实现更好的软组织稳定性。本研究中，较高的BoP值与MBL均值和PPD值较低的情况并不冲突。事实上，有充分的证据表明，种植位点相比天然牙具有更大的PPD和穿黏膜探诊深度。42%的基台处BoP阳性测量值似乎与骨丧失无关，而与种植体表面附着丧失导致骨组织缺乏对种植体周黏膜张力的抵抗力有关。事实上，与天然牙相比，即使在没有炎症的情况下，出血也很容易被发现。这也是本研究的局限性之一。此外，除一名患者在右上第二前磨牙及第一磨牙位点植入的两枚种植体外，在随访长达4年的样本中未出现种植体周围炎的情况。这一临床发现可能与Albrektsson等人的观点一致，他们的报告得出的结论为：在10年或更长的随访期间，经过训练的操作者所植入的新型种植体中，只有不到5%会因某种原因而发生种植失败或出现种植体周围炎。