联
系
客
服
系
客
服
扫码留言
作者：
Carlos Noguera Morales （德）
牙科高级技师，技工室主管
本文将通过一个具体病例，描述无牙颌种植体支持式义齿的制作，以及如何用种植桥（NobelProcera，诺保科）完成正式修复。根据All-on-4概念进行即刻临时修复，并在一个经过验证的程序链内制作正式修复体。作者认为，组成部分之间相互协调的整体概念是该程序的要点。此外，他还指出了多年来All-on-4治疗方案的科学研究状况。
关键词：CAD/CAM，种植桥，All-on-4，无牙颌，𬌗向螺丝固位
在种植修复中，修复体精确而无压力的适合度是实现治疗结果长期稳定的重要因素。因此，牙科技师不仅在美观性和功能方面，而且在种植体支持式义齿修复的治疗成功和存活率方面，都起着关键作用。特别是在遇到复杂重建的病例时，大家更倾向于在一个已经过验证的流程链中采用可靠的制作方法，来确保修复结果。整体的意义远远大于其各个部分的总和，也就是说，整体概念对于种植修复的成功具有决定性的作用。 理想情况下，在一个方案内各个组成部分需要彼此协调。因此，慎重选择供应商提供的组件看起来可以带来更合理的治疗结果。在种植学或种植修复中，诺保科（Nobel Biocare）就是其中一个可以提供满足前述要求产品的公司。在很多领域，该公司都是当今常用种植修复概念和组件的开拓者（例如NobelProcera、All-on-4概念、复合基台）。 Procera系统已经存在了30多年。作为一个原创的All-on-4治疗概念，最初备受争议性，而今天越来越多的种植体制造商都能够提供相关产品。2018年又庆祝了该理念提出20周年。经过几十年的临床记录，All-on-4概念和NobelProcera都展示了一个全面的研究状态。 经过十年的科学研究，Nobel Biocare CAD/CAM种植桥显示的存活率达到93%至100%。技术（或者说机械）和生物并发症非常低。除此之外，不仅对单个部件（种植体、螺丝等）还有对整个系统所做的研究，都为修复团队提供了确定性。 基本上，种植体支持的固定义齿修复是一种经过验证的治疗选择，具有很高的种植体和上部结构存活率。为了避免技术并发症，例如固位力丧失、螺丝和/或基台松动、崩瓷等，需要认真选择各组成部分。这对于大跨度桥修复体来说尤为重要，因为随着尺寸的增加，并发症的风险也会增加。 特别是对于粘接式修复体，并发症的解决就会成为一个问题。因为从种植体上取下修复体时，只有修复体不被破坏，才可能对上部结构进行修理（例如，崩瓷），但是技工室的工作成本和费用会很高。相对比，螺丝固位修复体就显现了优势，因为通常很容易将它们从种植体上移除。另外，螺丝固位的修复体更容易保持口腔卫生。此外，残留的粘接剂也会增加种植体周围炎的风险，而这种问题不会发生在螺丝固位的修复体上。 当然，仅通过螺丝固位并不能确保不会发生技术并发症。Sailer等在一项研究中确定，在粘接固位的修复重建中主要出现的是生物并发症（种植体脱落、骨吸收），而在螺丝固位的修复重建中更多被观察到的是技术问题。然而，由于螺丝固位的修复体更容易被取下，因此出现技术或者生物并发症时可以更容易地得到解决。 另一个研究组的系统分析表明，螺丝固位的种植修复显示出更低的技术和生物并发症。因此，凭借似乎更高的生物相容性，而使螺丝固位修复体看起来更有利。为了将技术并发症的风险降至低点，必须精心挑选组件以及制作方法。牙科技师应该了解他们对患者和牙医所负的责任。应该使用经过验证的方法，以提供高治疗安全性。 诺保科公司在CAD/CAM加工种植修复体领域拥有长期的经验，30多年来，他们不仅致力于种植体的开发与研究，还专注于种植支持的义齿或基底架的制作。1983年，Matts Andersson教授提出了Procera方法：用CAD/CAM技术全自动加工义齿基底架（图1）。这在当时还属于开创性的创新，而今天已成为技工室的常规加工方法。2009年，Procera作为高质量标准的制作中心（NobelProcera）被推出到市场。当然，牙科技工室需要配置一个带有锥光全息术传感器的光学扫描仪。通过这种扫描仪（非接触），甚至可以捕捉陡峭角度（steep angle）和深腔的数据。 由NobelProcera制作的基底架已被证明具有非常高的精度，这一点在种植修复方面非常重要（图2）。例如，通过工业非接触式扫描仪对被动就位进行的三维检测显示，与传统铸造技术制作的基底架相比，这种种植桥具有出色的适合精度（P<0.001）。 已经确定，Procera种植桥常被用于无牙颌修复。本文作者认为，这对于All-on-4治疗方案尤为适合。种植体组件、修复体结构和加工过程之间彼此协调。因此，治疗团队可以从高效的加工过程中获得高度的安全性和益处。 先由DTX-Studio Design（诺保科）软件设计，然后在上述加工中心制作基底架。制作的氧化锆桥基底架可有2至14个单位。它可以在Nobel Biocare种植体、复合基台或两者的组合上进行修复。如必要，还可提供带角度螺丝通道的解决方案。基于高质量标准，使技术并发症的风险降至低点。精确的、机械稳定性和长期性一方面来自于作者日常工作的主观经验，另一方面也是通过科学事实客观证明的。下面将通过具体病例进一步描述这一操作过程。 病史 一位女性患者，60岁，需要修复上颌。她希望获得固定义齿修复，并多次强调，她不接受传统的全口义齿修复，此外能来治疗的时间也不多。临床检查发现，上颌仅存13和23号牙齿，目前作为基牙支持一个套筒冠覆盖义齿，该义齿为不良修复体。术前放射学检查显示，两颗尖牙存在水平和垂直骨缺损。由于这两颗牙齿的牙周条件不佳，所以在新的义齿修复计划里不予考虑。计划采用All-on-4治疗方案，同时用一个固定的长期临时义齿（丙烯酸桥）修复无牙颌上颌。为了在种植当天为患者戴入全口义齿以节省时间，需要事先计划种植体的位置，且便于术中拔除剩余的两颗尖牙。 在种植导板引导下，在上颌植入4颗种植体。根据3D种植规划（NobelClinician，诺保科公司）制作种植导板（图3至6）。牙医根据事先的预排牙和现有的颌骨条件（反向计划）来确定种植体位置。All-on-4概念意味着植入种植体后进行即刻修复。为此目的，在种植前制作一个美学试戴义齿。以此为基础，在牙科技工室制作了一个金属增强的即刻义齿，植入种植体后，无应力粘接复合基台结构，然后在技工室完成固定桥，并由牙医用螺丝固定在患者口内的种植体上。其中根据牙龈高度选择的复合基台，可以在一定程度上补偿了不理想的种植体位置。患者在种植手术当天可以戴固定修复体离开（图7）。 正式修复体的计划 在大约六个月的愈合期期间，未出现并发症。患者对螺丝固定的即刻修复体适应良好，而且口腔卫生状况良好。All-on-4和复合基台的优点是，复合结构部分在整个愈合期间和用于正式修复时不需要被取下来。这促进了种植体的愈合或种植体周围软组织的形成。 在进行正式修复之前，牙医、患者和牙科技师之间进行了协商。探讨了各种修复可能性。All-on-4治疗方案可以有不同的义齿方案。根据患者的经济条件和个性化需求，寻找出好的解决方案。其中的一个方案是采用氧化锆基底桥（Procera种植桥）结合个性化饰瓷。其他的替代方案还包括，非贵金属合金基底架饰瓷或者钛基底架结合高性能聚合物饰面。在这个病例中，决定采用Procera种植桥，患者明确强调了她希望更明亮的修复体颜色。劝阻患者放弃B1色，但她也只能接受A1色。她还希望种植桥向远中延伸，尽管牙医明确告知她，这不符合All-on-4修复方案。 正式修复体的制作 为了检查功能和美学参数，在正式义齿修复阶段的第一步进行美学试戴（图8）。试戴义齿被患者确认后，用硅橡胶模板复制这一结果（图9）。取种植体印模和制作工作模型。患者的情况输入到设计软件（DTX-Studio Design）之后，用扫描仪扫描带有或者不带有试排牙的工作模型（图11），通过扫描杆（数字化技工室替代体）获取种植体位置的信息（图10）。在DTX-Studio Design软件上进行基底架的设计时，可以在自由设计和自动构建之间进行选择。通过这种方式可以相对较快地完成基底架设计（图12至16）。在最后检查时，还要注意设计的基底架是否能够有利于进行口腔卫生维护。 基底架的设计数据被发送到Procera制作中心（图17）。中心的专业人员会检查并制作完成氧化锆基底架。在加工中心采用先进的数控铣削设备进行加工，以确保修复体的高精度。这种精确度对于复杂的种植修复体必不可少，这就是作者针对这类适应证选择工业供应商的原因。大约三天后，完成的氧化锆基底架会被发送给技工室。不需要后续的处理。基底架完全按照计划无应力地就位在模型和基台上。 基底架制作 在患者口内检查基底架的适合度，同时检查由即刻义齿或者美学试戴义齿确定的咬合高度（图18）。在准备实现患者期望的义齿亮色调时遇到了小的挑战。一方面，修复体应该是明亮的，但另一方面，白色不能显得不通透。因此，基底架选用未预染的氧化锆制作，并在饰瓷前在技工室对其进行个性化染色（图19和20）。上瓷时通过“撒细末（Streusel）技术”（撒瓷粉，Power-Chroma）进行轻微的内部颜色处理，以产生漫射光反射效果。通过硅橡胶模板作为参考来模拟美学试戴牙的牙齿形态。模板被放置在工作模型上，涂完分离剂后直接堆塑牙本质瓷粉（Cercon Kiss，DeguDent，德国）（图21）。移除硅橡胶模板，用吹风机稍微干燥饰瓷部分，然后缩小牙本质层，使得第一烧结后形成牙本质核。之后，再分层交替堆塑牙釉质瓷、透明瓷和效果瓷。 在第二次或第三次焙烧后，整塑形态。标记近远中缘有利于修整形态（图22）。在整体形态和微细结构修整处理后，进行上釉烧结（图23），之后手动抛光。也就是说，经过可控的工作量后，就可以为氧化锆基底架饰瓷。对功能、牙周卫生和美学参数做最终检查后，将修复体交给临床医生。基底架必须在无应力和精确地就位在种植体基台上后，才可以用螺丝将Procera种植桥拧紧在种植体上。螺丝通道先暂时封闭。 治疗结果和随访 患者对明亮的牙齿颜色感到满意，而且认为修复体的外观非常吸引人（图24）。在几天后的检查中，她确认义齿佩戴舒适，而且家庭口腔卫生护理也不成问题。用牙齿色的光固化树脂替代螺丝通道的临时封闭材料。这里建议选择颜色稍暗的材料，以便将来可以很容易辨认出通道的位置。患者定期复诊检查。定期实施专业的预防措施，将螺丝固定的固定桥从口内取出进行清洁，同时口内种植体周围区域也进行彻底的清洁。 本文描述了以All-on-4理念结合NobelProcera种植桥进行治疗的一个病例。种植体、基台和上部结构之间的相互协调简化了技工室的工作流程。NobelProcera和All-on-4方案属于经过了长期的临床研究观察的种植治疗或者牙科CAD/CAM过程。在过去的30年中，不断地得到研究和开发，并根据市场需求对程序进行了调整。该公司的经验以及经过科学验证的长期成功率为修复团队的日常治疗提供了保障。 在前述这个病例中，基底架由DTX软件设计，其适用于Procera加工程序。通过有针对性地选择义齿组件可以降低并发症的风险。此外，高效和顺畅的工作流程也是有益的。基本上，在这种治疗中，临床和技工室之间的各个步骤相互协调，以及牙医和牙科技师良好的协同工作是必要的。
