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作者：
Klaus-Dieter Bastendorf (德)
德国私人诊所医生
Nadine Strafela-Bastendorf (德)
德国私人诊所医生
正畸治疗只有与口腔预防系统地结合起来才能发挥效果，而口腔预防的开展需基于Axelsson和Lindhe的工作成果。无论是日常的还是专业的口腔卫生维护措施，都对维持口腔健康、防止发生治疗相关的牙齿硬、软组织损伤至关重要。系统性的口腔预防工作流程不仅要基于口腔生物膜管理，还必须基于患者复杂的全身和口腔状况。
生态菌斑假说由Marsh提出，该假说涉及最常见的口腔疾病（龋病和牙周炎）的病因，并将管理龈下和龈上菌斑中失调的生物膜作为预防的重点。当微生物多样性减少，或微生物群落中物种的相对比例发生致病性改变时，就会发生生态失调，进而导致体内平衡紊乱。
固定和可摘的正畸治疗装置会改变口腔的生态环境。正畸矫治器会成为生物膜的附着部位，使居家口腔清洁变得更复杂。正畸治疗施加的移动牙齿的力量会导致骨骼和牙周组织的动态变化。这些牙齿运动会刺激龈下生物膜的累积，从而增加牙周致病潜力。
毫无疑问，正畸治疗只有与口腔预防系统地结合起来才能发挥效果，而口腔预防的开展需基于Axelsson和Lindhe的工作。无论是日常的还是专业的口腔卫生维护措施，都对维持口腔健康、防止发生治疗相关的牙齿硬、软组织损伤至关重要。系统性的口腔预防工作流程不仅要基于口腔生物膜管理，还必须基于患者复杂的全身和口腔状况。
固定正畸矫治器会促进生物膜的积累，这一点已被Ireland等学者证实，其结果表明固定正畸治疗可以导致生物膜数量和质量的持续性变化。Lucchese等学者在其发表的系统评价中得出了类似的结论：他们发现固定正畸矫治器会增加变形链球菌（S. mutans）和乳杆菌属（Lactobacillus）的数量，以及致病性革兰氏阴性菌的比例，从而影响口腔微生物群。
Contaldo等学者的一项研究发现，使用活动矫治器进行正畸治疗后一个月即观察到生物膜的质量和数量发生变化。口腔菌群向龋病和牙周病风险增加的状态转变，且固定矫治器引起的转变明显大于活动矫治器。
Wang等学者比较了隐适美矫治器（Invisalign，爱齐科技，美国）和固定矫治器治疗的患者口腔微生物的变化。佩戴这两类矫治器进行正畸治疗均会导致口腔菌群失调，并且与固定矫治器相比，隐适美矫治器并没有表现出更益于口腔健康的结果。
Wu等学者开展了一项系统综述和meta分析，发现使用活动类矫治器治疗的患者比使用固定矫治器治疗的正畸患者具有更好的牙周状态。
Zhao等学者对接受隐形矫治器治疗的正畸患者的微生物组变化进行了研究，却并没有观察到生物多样性发生任何显著变化，也未观察到口腔健康状况的恶化。
鉴于多数口腔疾病都具有明确的病因，可以进行病因层面的预防。口腔医学的最终目标是保持天然牙齿和牙周组织的终生健康、无痛、可行使功能。现代的口腔预防都归功于Axelsson和Lindhe以及Axelsson等学者于20世纪70年代初的工作。口腔预防基于两大支柱：日常和专业的口腔卫生维护措施。Axelsson和Lindhe还提出了“随访时间”的工作流程图（图 1）。
新的口腔预防预约工作流程必须考虑到过去50年间的科学和技术进步，对口腔疾病病因学的解读需要更新的目标和工具。既往的预防重点是使用手动器械并抛光（橡胶杯抛光、刷子和抛光膏）去除硬质残留物，而现在更加注重生物膜管理、硬组织和软组织保存以及患者和医生的舒适度（采用低磨度粉末和超声洁牙）。
口腔医生在过去的几百年来的主要目标是去除口腔疾病的已知病因，即龈上牙结石、感染的软组织和牙骨质。在深入了解到生物膜的重要性，以及人体对生物膜的代谢反应后，如今的口腔医生已将治疗重点转向生物膜管理。随着相关病因学知识的增加，现代治疗和疗效维持的目标也发生了相应变化，现代治疗目标如下：
• 定期去除菌斑生物膜；
• 建立微生物平衡并控制炎症；
• 不损伤硬组织和软组织；
• 患者和医生的舒适度。
现代的口腔治疗工具需满足上述目标。本篇研究比较了用于生物膜管理的不同工具（洁治器、刮治器、带有橡胶抛光器/刷子和抛光膏的旋转器械、空气洁牙机[ASs]、磁致伸缩超声[MUS]、压电超声洁牙机以及空气抛光[AIRFLOW®，EMS Dental，瑞士]）的清洁性能、组织破坏性、患者和医生舒适度。
清洁性能
一些研究比较了经典的橡胶杯抛光（rubber cup polishing，RCP）和空气抛光的清洁性能。抛光杯无法完全去除菌斑生物膜，在裂隙、凹坑、拥挤的牙齿、邻间隙、龈沟以及种植体，特别是在固定正畸矫治器的情况下清洁性能欠佳。抛光杯对于暴露的牙颈部来说磨蚀性过强，并且无法去除龈下生物膜。Haas等学者在一项研究中比较了龈下和龈上牙齿清洁的能力，他们分别使用了手持器械、超声、空气抛光和抛光杯或其不同组合，结果发现单独使用赤藓糖醇粉末空气抛光（erythritol powder AIRFLOW，EPAF）对牙釉质、牙本质和牙骨质的深层清洁效果很好。Frankenhauser等学者比较了橡胶杯抛光（RCP，科尔，美国）和赤藓糖醇粉末空气抛光（EPAF）去除龈上生物膜的效果，清洁后二者的菌斑指数差异显著，无论是前牙还是后牙，空气抛光均获得了更好的清洁效果。
Wennström等学者比较了初诊采用经典的刮治和根面平整术 （scaling and root planing，SRP）与“单次全口 Piezo®（EMS Dental）超声清创术”（single-Fm-PUS）的治疗效果，结果发现二者临床效果基本相同，但相较于经典根面平整，单次全口超声清创的治疗时间缩短了三倍，麻醉剂消耗量降低了2.5倍。
Petersilka等学者发现，与手工器械相比，使用低磨度粉末（甘氨酸）的空气抛光可更大幅度的降低龈下菌斑水平。
Müller等学者认为在牙周维护治疗中，相较于使用超声技术，使用PERIOFLOW技术（EMS Dental）配合低磨度粉末（赤藓糖醇）来治疗深度≥4 mm的残留牙周袋更有优势。空气抛光治疗后的伴放线放线杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitan） 数量更低，患者疼痛水平也更低，其余各临床参数及细菌计数结果相同。因此，患者更倾向于空气抛光而非超声技术。
Hägi等学者在一项体内研究中比较了手持器械、超声清创术（PUS）和赤藓糖醇粉末空气抛光（EPAF）的清洁性能，并发现空气抛光可最大程度地减少细菌，而使用手持器械的细菌减少程度最低。与手持器械相比，超声和空气抛光治疗后的牙周膜成纤维细胞的附着力更强。
组织保存能力
Flemmig等学者认为，在牙周维护治疗阶段，以10年为单位，牙骨质/牙本质的损失>0.50mm是不可接受的，在维护阶段每年最多降低0.05mm（50.0μm）组织高度。据此估计，如果患者每年进行四次治疗，则每次疗程最多可允许减少12.5 μm。而早在1991年，Ritz等学者就提出使用空气洁牙机（ASs）、刮治器和金刚石车针无法实现这一目标，只有在使用超声时这一目标才勉强可实现。
Rupf等学者比较了刮治器、磁致伸缩超声（MUS）和Piezon®超声（PUS）在去除牙石方面的作用，结果观察到所有组的全部临床和微生物参数均显著改善。Piezon®超声设备保留牙齿结构的能力佳，但清洁效果稍差。
Bozbay等学者开展的一项体内研究比较了刮治器、Piezon®超声（PUS）、Piezon®超声+空气抛光及单独空气抛光（AIRFLOW®）的作用，结果发现刮治器、Piezon®超声、Piezon®超声+空气抛光及单独空气抛光在冠根区域保留的牙骨质量分别为 65%、84%、80%及94%。
Hägi等学者还在体外研究中比较了手持器械、Piezon®超声（PUS）和赤藓糖醇粉末空气抛光（EPAF）治疗后的组织损失和表面粗糙度。刮治器治疗后的组织损失量最大，其次是PUS和EPAF，并且在表面粗糙度方面，刮治器治疗后的平均粗糙度（Ra）比PUS和EPAF更高。
在软组织保存能力方面，Petersilka等学者将刮治器、Piezon®超声（PUS）及赤藓糖醇和甘氨酸粉末的空气抛光进行了比较。结果表明，两种粉末的空气抛光仅对牙龈造成边缘损伤，其次是Piezon®超声，而刮治器则对牙龈造成严重损伤。
Barnes等学者比较了使用不同粉末的空气抛光技术在组织保存方面的情况（牙釉质、复合树脂和玻璃离子水门汀）。从组织缺陷的深度和体积方面比较，甘氨酸和赤藓糖醇粉末相较于其他粉末（碳酸氢钠、三氧化二铝、磷硅酸钙钠和碳酸钙）不会对牙釉质、复合树脂和玻璃离子水门汀造成任何损害。
患者舒适度
Wennström等学者及Müller等学者强调，相比于手持器械和超声波，低磨度粉末的空气抛光技术在患者舒适度方面具有明显优势。
Wennström等学者比较了Piezon®超声和低磨度粉末空气抛光在牙周维护治疗方面的疗效，发现临床指标和微生物值没有差异，但空气抛光组的患者舒适度要好得多。
Bühler等学者开展了空气抛光技术在非手术牙周治疗方面的系统评价，发现空气抛光治疗的疼痛和不适程度低于超声设备和手持器械。
医生舒适度
Lalumandier和McPhee发现，相比于口腔领域的其他医生，洁治员的手部问题和腕管综合症患病率最高。
Graetz等学者发现，当手腕屈曲/伸展大于46度时，会增加职业相关的手腕过度劳损风险。与手持器械相比，使用超声和空气洁牙机（ASs）时手腕的旋转明显减少，因此后者对手腕的伤害较小。
现代口腔预防的工作流程都可归结为Axelsson和Lindhe提出的随访时间这一概念（图1）。随访时间要求将随访日程严格作为标准化程序的一部分，现如今，该计划需要进一步以患者年龄、适应症为导向建立个性化程序。无论是使用手持器械（洁牙机和刮治器）、手机、橡胶抛光杯、刷子抑或抛光膏等任何器械辅助牙菌斑清除（PMPR）（即Axelsson和Lindhe以及Axelsson等学者提出的“主动干预”），均需结合生物膜管理这一重要的科学发现，以及相关技术在清洁性能、组织保存、患者和医生舒适度方面的优势进行选择。
结合目前的先进技术及本文“口腔预防的科研发现和技术进展”的部分内容，口腔预防需要从经典的随访时间原则转向引导式生物膜治疗（GBT）（图2）。GBT是由瑞士牙科学院（the Swiss Dental Academy, SDA）的EMS Dental开发的一项基于适应症的、系统化、模块化的预防和治疗方案，旨在实现有效的清洁性能，最大限度地保护组织，并提高患者和医生的舒适度。GBT既可用于初诊患者，也可用于维护治疗期的患者，并且可以普遍应用于健康群体（预防）和口腔疾病患者（口腔疾病的初诊和维持治疗，包括龋病、牙龈炎、牙周炎及种植体周围炎）。GBT包含的八个步骤（模块）如下：
1.控制炎症，收集并记录病史和检查结果；
2.使用菌斑染色剂使生物膜可视化，并收集和记录菌斑指数；
3.为患者提供家庭口腔护理、饮食管理建议，并鼓励患者使用含有效成分的家庭口腔清洁产品（氟化物、二葡萄糖酸氯己定、十六烷基吡啶、氯化物等）；
4.使用PLUS 粉末空气抛光（EMS Dental）进行有针对性的龈上和龈下（最多 4mm）生物膜去除（图3）；
5.使用PERIOFLOW/PLUS粉末空气抛光进行有针对性的龈下生物膜去除（4至9mm）；
6.使用PIEZON超声（PUS）有针对性的去除龈上和龈下牙石（图4）；
7.进行临床检查，并下定最终诊断；
8.预约复诊，复诊计划需结合患者的患病风险因素。
GBT的各个步骤在技术和材料方面都经过了广泛的研究，并且有科学证据证明所有这些步骤的有效性，包括患者满意度。GBT模式相比于传统的诊疗步骤有很大区别；首先，GBT配合使用菌斑显示剂使龈上生物膜可视化；其次，使用AIRFLOW/PLUS 和/或PERIOFLOW/PLUS进行精细清洁（去除龈上和龈下生物膜及色素）；第三，完成上述步骤后才能利用超声有针对性地去除剩余的硬质沉积物（PIEZON NO PAIN PS [EMS Dental]）。GBT模式无需抛光。
与未接受正畸治疗的患者相比，正畸患者在整个治疗期间生物膜的数量和微生物组成表现出显著的量变和质变。尽管隐形矫治器的佩戴时间近24小时，但矫治器仍可轻松取下，从而保证足够的口腔清洁，因此隐形矫治器对牙周指数恶化和牙体龋坏的影响较小。上述结果与Jiang等学者最近发表的一项META分析结果一致，该研究比较了接受隐形矫治器或固定矫治器的正畸治疗患者，发现佩戴隐形矫治器的患者包括牙周参数在内的整体口腔健康状况更好。Jiang等学者和Flores-Mir等的研究建议牙龈炎或牙周炎高风险患者（主要是成人）使用隐形矫治器来治疗。此外，另一项研究发现，使用固定矫治器治疗的患者，链球菌（streptococci）和乳酸杆菌（lactobacilli）数量显著增加，比使用隐形矫治器的受试者患龋病风险更高。
文献证据表明，所有正畸治疗的患者都需要同时进行严格的预防性口腔治疗，而后者可由GBT实现。GBT基于前沿的科研发现和技术进展，无论预防还是治疗，都是基于适应症、系统性的和模块化的治疗方案。GBT基于个体诊断和风险评估，以尽可能大的效率、组织保存及患者和医生的舒适度，来实现临床指导的好结果。
GBT方案能够满足现代生物膜和牙石管理的要求。
Klaus-Dieter Bastendorf医生是EMS Dental（瑞士）的顾问。他的顾问工作对本研究的内容或结果没有影响。
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