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作者：
Gerhard Reif （德）
牙科诊所
Philipp von der Osten （德）
牙科高级技师
牙科技工室
近年来，无牙颌的即刻种植修复已经变得非常流行，并且越来越多地在临床上被实施。然而，只有全面的经验以及临床医生与技工室之间良好的协调，才能实现更高的治疗成功率和患者满意度。作者团队认为严格地遵守规定方案，才是成功治疗的关键。
关键词：无牙颌，SIC “Safe on Four®”，即刻种植，即刻临时修复
在牙齿缺失或者无牙颌的颌骨上用种植体支持的固定修复体进行即刻修复，具有多方面的优点。首先是增加了患者的舒适度，从而大大提高了他们对治疗的接受度。
患者在一天之内就能得到一个固定的、功能重建的、美观的义齿。对于许多人来说，这是支持他们接受种植修复治疗的一个决定性因素。根据制造商的不同，即刻修复的方案也不尽相同，尤其是在义齿修复方面。SIC“Safe on Four®”系统提供了一个现代的种植修复方案，即采用倾斜的基台来提供高度的修复自由度。其结果就是可以获得一个稳定的穿龈平台，在这个平台上进行所有进一步的修复措施。其特别之处在于基台的精巧设计、锥形的固定螺丝和加强型螺纹。下面将通过一个病例，具体介绍使用“Safe on Four®”系统进行即刻修复的操作步骤。
一位53岁的男性患者因上颌和下颌牙齿严重松动（图1和2）而前来就诊。第一次就诊时的临床检查发现，其上下颌牙列均有严重的牙周疾病。影像学检查证实了这样的怀疑：上颌没有一颗牙齿适合作为传统义齿的基牙。通过与患者的沟通，我们让他清楚地了解到，为什么他的牙齿在相对年轻的年龄段就处于这么严重的状况。患者对牙医心怀恐惧。他这么多年来一直害怕到牙医这里做常规的口腔检查。这就要求我们在做治疗计划时必须要考虑到他的心理顾虑和障碍。也就是说，应该为他选择一种舒适的、不费力的治疗方式。治疗次数应减少到最低限度，以避免让患者承受额外的压力。此外，还要让患者相信在种植治疗后定期复查的重要性和紧迫性。患者依从性良好，在治疗开始时就停止了吸烟。
治疗计划
即刻种植和即刻修复（Safe on Four®）对这位患者来说是理想的治疗方案，而且也被他采纳了。上颌将用六颗种植体支持的义齿进行修复。这一方案的优点是减少了外科手术的工作量，成本可控，可预测性也高，还可进行即刻的固定修复。在上颌后牙区采用倾斜植入种植体的方式，这样可以保护关键的解剖结构，局部骨也可以得到大限度的利用，并且还可以尽量避免进行骨增量。临时即刻修复体，以及后期暴露出上腭的半可摘式义齿修复确保了患者的高舒适度。
“移动技工室”现场制作修复体
治疗团队根据明确的“路线图”进行无牙颌的即刻修复，过程中排除了“实验性”的方法。这个治疗方案的特别之处是，在进行即时修复时，牙科技师带着他的“移动技工室”来到诊所，现场制作临时修复体。
计划
为了能够精确地确定种植体的位置，我们进行了数字规划。制作了研究模型，并根据咬合记录将模型上𬌗架。此外，还为患者做了CBCT扫描。合并数据集后，进行了种植体位置的三维规划。
预治疗
患者在治疗日的早上向诊所咨询，并准备在晚上戴着固定的临时修复体离开诊所。治疗在镇静状态下进行。首先，暴露牙槽嵴，在尽可能保护解剖结构的同时，将现有的牙齿拔除。彻底骚刮拔牙窝，清除炎症组织。
植入种植体
牙槽骨暴露后，对骨条件进行评估，并将六颗种植体（SICmax，SIC公司）直接植入拔牙窝内（图3a至c）。通过将两颗种植体以一定的角度倾斜植入后牙区，而使得该区域的颌骨得以好的利用，同时也保护了上颌窦。为了能够在牙龈水平制作修复体，平整了牙槽骨。所用的器械套装（SIC公司）的优点是在窝洞预备过程中可以收集骨屑。在这种情况下，自体骨屑被用来填充种植体周围的区域。经检验，所有种植体的初级稳定度均在30-40 Ncm之间。
种植体的位置必须校准，使（机用）种植体植入工具或种植体携带体的外六边形的一个角指向颊侧。为此，在种植体植入过程中，可以在种植体植入工具或者种植体携带体之间放置一个定位辅助器。在对种植体进行定位时，该定位辅助工具可以直接模拟16° / 30°角的角度基台的位置。然后，将成品的种植体基台（Safe on Four®）用螺丝固定在种植体上。在治疗过程中，这些基台不再从口内取出。例外的情况是在13和23位点的种植体基台，在后期将会被换成个性化基台，以达到好的美学效果。
取模
图4显示了，在种植体上插入了塑料桩（即转移杆）以制取闭窗式印模。为了获取患者的咬合记录，将牙龈成型器拧在种植体上，作为基础进行咬合记录的操作（图5a和b）。
在治疗团队的方案中，牙科技师要“即时”在诊所内制作临时修复体。首先，在印模中复位种植体替代体，灌制带有人工牙龈的种植体模型（Majesthetik-Gingiimplant，Picodent公司），并借助咬合记录将模型上𬌗架。此时，17号牙齿还没有被拔除，目的是简化垂直距离的确定。将修复体帽（SIC冠基底）拧在种植体上，并根据咬合情况降低高度。然后，使用成品的贴面（novo.lign，bredent公司），可以快速地进行排牙。即刻修复体必须避免向后部延伸（图6a）。因此，后牙只排到远中种植体处。
利用硅橡胶导板用牙色的丙烯酸树脂制作临时义齿（图6b）。为了确保即刻义齿能够无应力就位，牙科技师在丙烯酸树脂桥上加工了一个修复体帽。其他基台被设计为“浮动”的（未固定），并由牙医在患者口内无应力粘接（Qu-resin，bredent公司）。在种植体位置的近中和远中的树脂桥内有填充通道，这有利于复合材料的填充。复合材料固化后，将树脂桥从口内取出，再次交给牙科技师。现在，技师可以进行最后的抛光。此外，要特别关注义齿的基底部分以及是否易于口腔卫生维护，因为修复体必须要便于患者清洁，而平滑的基底表面可以支持软组织实现再生。
在下午4点左右，就为患者进行了即刻修复。他戴着固定修复体离开了诊所，在日常的社交生活中没有受到限制（图7a和b）。对于许多牙齿缺失或者无牙颌患者来说，这是种植修复方案必须要满足的一个要求，此外，也要考虑患者的心理状态。如果诊断结果是，没有一颗牙齿可以保留，所有的牙齿都必须拔除，许多这种情况的患者在听到这一结果的瞬间是震惊的，这对于他们来说是一个打击。如果患者必须等待六个月才能得到固定修复体，那将是一个巨大的心理负担。即刻修复（例如“Safe on Four®”系统）可以避免这种情况的发生，减轻患者的压力与恐惧。
图8显示了6个月后的情况。软组织已经适应得很好。种植体也实现骨结合。可以为患者制作最终的修复体了。不过，需要再次计划一个周密的操作流程。
在技工室的准备工作
根据临时即刻修复体的模型，制作了一个个性化托盘和一个分段的被动转移器。同样地，要为这次的患者就诊准备一个用蜡排好的预期修复体。
试戴排牙和取模
移除临时即刻修复体，试戴排好的牙列（图9a和b）。为了更好地验证功能、美学和语音，将这个预排牙拧在一颗种植体上，只有这样，才能进行真正的试戴，并且给患者和治疗团队一个清晰的印象。在纠正了一些细微的问题后，患者对这个排牙表示满意。将印模杆放入口内后，用丙烯酸树脂将被动转移器的各段连接在一起（图10）。这有助于精确地制取印模，从而确保将来可以获得一个无应力的基底架。这次取开窗式印模。
种植体上部结构
通常，在“Safe on Four®”的方案中，成品基台也可以用于最终的正式修复，在种植体基台水平进行修复。但是在本病例中，由于13和23位点的骨条件限制，将种植体偏前庭侧植入，这限制了美学设计。这一点在图7中的临时修复体上清晰可见。尖牙非常突出，在正式修复体上应该对此进行调整。为了达到这个目的，我们为13和23位点上的种植体制作了个性化基台，并对不利的种植体位置进行了补偿。
制作基底架和完成修复体
为了制作基底架，将带有基台和排牙的模型（图11）发送给制作中心（Simeda?，士卓曼集团）。CAD/CAM专家扫描各个部件并创建一个设计方案，然后以浏览文件的形式发送给治疗团队进行检查。在这个病例中，治疗团队仅对CAD设计做了几处改动就同意进行下一步的切削。大约在12个工作日后，钛合金上部结构被送到技工室（图12）。成品贴面技术提高了义齿制作的效率。使用透明的材料遮盖牙龈，以便从基底对复合树脂部分（义齿的牙龈部分）进行光照固化。最后制作完成正式的修复体（图13）。光滑的表面和良好的可清洁性对长期的修复成功很重要。
戴入
临床上，为患者戴入最终的修复体（图14）。移除临时即刻修复体后，露出了健康的、良好塑形的软组织。图15显示了口内情况，种植体上的是“Safe on Four®”成品基台（SIC公司），还没有在13和23种植体上戴入个性化基台。修复体可以毫无问题地被拧入口内种植体上。SIC种植系统的锥形螺丝可以简化修复体的固定，因为其设计可以很好地固定在螺丝刀上，防止掉落到口腔中。患者立即对口内的修复效果表示满意。牙齿形状和颜色符合他的期望（图16）。稍微倾斜或旋转的侧切牙在一定程度上使整个牙列变得生动，因此在口内看起来非常自然。我们特意选择了略微深一点的牙齿颜色（A3），这与患者的面部和外观很协调。
在上面介绍的这个病例中，患者心态比较焦虑，因此我们以最小的代价为患者制作了一个固定的种植体支持式修复体。
即刻修复这一概念，为牙齿缺失或者无牙颌患者提供了一个舒适的治疗选择。“Safe on Four®”方案的优势尤其体现在义齿的选择上。基台的精巧设计、锥形固位螺丝和加强型螺纹使修复变得安全有效。所有部件（手术和修复体）都得到了协调。原则上，应对这样一种复杂的治疗进行时间和任务管理，以减少所有参与者的付出。明确的“路线图”和对这一方案的贯彻执行确保患者和治疗团队均能获得持久的满意度。
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