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作者：
Suchada Kongkiatkamon
泰国曼谷医院口腔中心
Dinesh Rokaya
泰国曼谷瓦利拉克大学国际牙科学院临床牙科学系
本文报告一例采用全数字化流程完成的美学修复病例。一位51岁的女性患者因左上中切牙折断于BDMS Wellness口腔门诊就诊。治疗计划包括21牙即刻种植修复，11、12、13、21、22、23冠延长后重新氧化锆全锆冠修复。使用口内扫描仪（PrimescanTM， 登士柏西诺德公司，德国）制取数字化印模，通过设计软件 （Galileos Software，登士柏西诺德公司，德国） 设计手术导板（CEREC Guide 3，登士柏西诺德公司， 德国）， 并通过切削设备（MC XL milling machine，登士柏西诺德公司，德国）精确制作。使用设计软件（inLab 19 Software，登士柏西诺德公司，德国）进行数字化微笑设计（Digital Smile Design，DSD），并以此为基础设计冠延长手术导板，通过3D打印 （FormLabs Form 2，Formlab公司，美国） 制作导板。切削制作（inLab MC X5，登士柏西诺德公司，德国）11、12、13、21、22、23牙临时修复体（联冠；所用材料为VIPI BLOCK TRILUX®，VIPI Industria公司，巴西）。通过软件（inLab19 Software）设计正式全锆冠并切削制作完成。在种植位点，使用种植体基台树脂水门汀（Multilink Hybrid Abutment，义获嘉伟瓦登特公司，列支敦士登）将Ti基底和氧化锆基台（Cercon® base shade White，登士柏西诺德公司，德国）粘接组成复合基台。基台上部的氧化锆全锆冠（Cercon® xt，登士柏西诺德公司，德国）经过烧结上色后，完成粘接。患者对最终治疗效果满意。
关键词：全数字化流程，美学区种植，美学修复，冠延长，全锆冠，数字化微笑设计
材料、技术和治疗计划都会对口腔治疗结果产生重要影响。近年来， 口内扫描仪 （intraoral scanner，IOS）及相关软件等数字化技术不断发展，使其在口腔修复领域的应用不断增加。椅旁的数字化技术还可以使医生的工作更加和精确。此外，数字化技术融入临床也提高了口腔修复治疗的成功率。
数字化微笑设计（DSD）是近年来发展起来的一种数字化工具，可以提供美学修复设计，改善治疗后的美学效果。这一技术可以通过2D或3D软件实现全程数字化。视频资料使病历存档、面部分析、微笑设计、治疗计划制定、医患沟通和患者教育变得更加简便。DSD可以在传统的石膏模型或者虚拟的数字化模型上完成，随后再通过计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）技术加工完成修复体。
在兼顾修复体材料强度的同时，如何提高美学性能一直是一个挑战。目前，氧化锆材料在美学和机械性能上均较为理想，因此在修复领域仍被广泛使用。近年来，当前可用的以及下一代的氧化锆产品都逐步得到了发展，在提高透明度的同时，还保持了足够的强度和韧性。在过去，玻璃陶瓷以其接近天然牙的透明度而成为广受欢迎的修复材料， 但此类材料在强度方面确实表现欠佳。此后，随着氧化锆材料美学性能的提高，不加饰瓷的全锆修复体也得以应用；这类氧化锆虽然强度依然较高，但美学性能仍然不甚理想。发展至今，当前的氧化锆材料已经能够兼顾美学与强度，成为一种理想的修复材料。在口腔种植领域，氧化锆还表现出了其他的优良性能，即：良好的生物相容性、骨结合能力、软组织结合和美学效果。
目前的氧化锆材料主要包括钇稳定四方相氧化锆（Y-TZP）、氧化锆增韧氧化铝（ZTA）和氧化铝增韧氧化锆。Y-TZP主要用于制作冠桥修复体。Y-TZP的材料粒度会影响最终产品的稳定性和机械性能。如果晶粒尺寸过大，则稳定性较差；如果晶粒尺寸太小，则可能导致断裂韧性降低。Y-TZP的性能可受到添加剂和掺杂剂、烧结程序以及随后的热处理等的影响。本文报告一例全程数字化完成、使用新一代氧化锆材料的美学修复病例。
一位51岁的女性患者因左上中切牙折断前来就诊。既往史方面， 患者曾于15年前接受了多颗前牙修复治疗。近期，患者中切牙因意外咬到花生而折断。口腔检查可见，21牙断面几乎位于釉牙骨质界（CEJ）以下、缺乏牙本质肩领（图1），11、12、13、21、22和23牙的边缘可见继发龋。影像学检查可见，21牙根尖周未见明显低密度影像（图2a）。
因21牙无法保留，拔除后可选择的修复方案如下：（1） 三单位固定桥修复；（2）可摘局部义齿修复；（3）种植体支持的单冠修复。患者最终选择了种植修复。此外，患者还要求纠正露龈笑。综上，治疗计划依次为：牙周治疗，上前牙美学区冠延长和即刻种植治疗。此外，还需为11、12、13、21、22和23牙设计制作新的氧化锆冠。使用Orthophos SL 3D（登士柏西诺德公司）进行计算机断层扫描（CBCT）（图2b）。告知患者治疗方案、风险和预期效果，患者知情同意。
通过口内扫描仪（PrimescanTM）制取数字化印模。为了精确引导种植手术，通过设计软件（Galileos Software）设计手术导板（CEREC Guide 3），由切削设备（MC XL milling machine）制作完成（图3）。通过设计软件（inLab19 Software）进行数字化微笑设计，并以此为基础设计冠延长手术导板，然后3D打印（FormLabs Form 2）制作导板。
3D微笑设计是通过数字化微笑设计（DSD App LLC）实现的。DSD是一种可以帮助临床医生和患者了解预期微笑效果的独特方法，该软件由Coachman博士首创。临床医生需要拍摄患者的面部和微笑照片；此外，数字化印模和其他所有相关文件将在DSD软件中进行配准和设计。
手术当天，戴入种植导板和冠延长导板，检查导板的适合性和准确性（图4）。随后进行充分的局部麻醉。微创拔除21牙，在种植导板引导下，即刻植入4.2×11 mm种植体（Astra Tech OsseoSpeed EV，登士柏西诺德公司）（图5）。
然后，使用激光（SiroLaser Blue，登士柏西诺德公司），在数字化冠延长导板辅助下行冠延长术。确认种植体的初期稳定性，并即刻拍摄根尖片进一步确认位置（图5）。在唇侧跳跃间隙内植入小颗粒松质骨替代物（0.25 mg）（BioOss®，盖氏公司，瑞士）。在种植体上方放置覆盖螺丝。
拆除11、12、13、21、22和23牙的烤瓷冠，去除继发龋，进行牙体预备。使用PRIMESCAN®制取数字化印模。切削制作（inLab MC X5）11、12、13、21、22、23牙的临时修复体（联冠；所用材料为VIPI BLOCK TRILUX®） （图6）。在种植位点21牙处，通过设计桥体形状来塑造软组织轮廓。戴入临时冠，1周后复查。
种植术后4个月，开始正式修复。修整11、12、13、21、22和23牙，完成最终的牙体预备。通过数字化扫描杆捕获种植体的口内位置。然后，使用口内扫描仪（PrimescanTM）制取数字印模，数据发送到技工室以制作正式修复体。选择A2色氧化锆瓷块（Cercon® xt）制作牙冠。使用软件（inLab 19 Software）设计氧化锆冠，并通过MC X5切削制作。在种植位点，使用种植体基台树脂水门汀（Multilink Hybrid Abutment）将Ti基底与切削的氧化锆基台（Cercon base shade White）粘接组成复合基台。基台上部的氧化锆全锆冠（Cercon® xt）经过烧结上色后（图7a）， 用树脂水门汀（RelyX Ultimate，3MTM RelyXTM， 美国）遵循厂家说明书完成粘接（图7b）。患者对最终修复效果满意。复查结果良好（图7c和7d）。在后续10个月的随访中，患者对治疗结果满意，无不适主诉。
数字化技术正在改变世界的方方面面，口腔领域也不例外，它使患者的就诊更加和愉快。目前，通过3D建模和CAD/CAM等软件，口腔医生可以更方便地规划修复计划，降低错误发生率。IOS除了可以获取数字化印模外，还可以检测印模是否适合于修复体的制作。而数字化印模有助于精准记录咬合，减少可能引起误差的各个步骤。
本病例的每一步（从印模制取到最终修复），都是在经过综合面部分析、动态微笑分析及集成其他所有相关信息后，再进行数字化规划的。数字化设计的优点是能够为患者生成预览图和微笑效果图，因此患者在治疗开始前就能看到预期效果。除此之外，全数字化工作流程还可以帮助消除不相关的程序，这些程序可能会在治疗中造成错误。数字化工作流程的另一个优点在于，它可以储存既往病历，将来如果需要更换任何修复体，都能够轻松地重复或复制之前的修复体。
在本病例中，我们使用了新一代的氧化锆材料（Cercon® xt），它显示出极高的半透明性，具有逼真的美学效果和良好的弯曲强度（750 MPa）。这种氧化锆的组成为：氧化锆、氧化钇（9%）、氧化铪（< 3%）、氧化铝和氧化硅（< 1%）。单层Y-TZP修复体的透光性对于前牙修复的美学效果有着重要影响。其中影响单层Y-TZP陶瓷透光性的因素包括：修复体厚度、氧化锆的整体颜色、表面处理方法、低温老化性能、磨损情况、水门汀类型、牙本质底色和水门汀的颜色。
目前很大的挑战在于，如何使修复体具有优良的美学性能，以更好地和现有牙列相匹配。在这方面，Y-TZP相较于玻璃陶瓷（尤其是二硒酸锂增强型玻璃陶瓷），后者具有更好的透光度，但机械性能不及前者。关于此类新型氧化锆材料的使用，需要对最终氧化锆修复体进行更多的临床研究和跟进，以观数字化工作流程的长期结果。于本病例亦是如此，即使患者目前对美学结果感到满意，也需要进行长期随访。
本文报告了一例全程数字化美学修复病例。作者使用数字化技术辅助沟通，并确保后续治疗步骤按计划进行，由此避免了传统方法带来的诸多不足。通过简化程序、合并步骤，减少了患者的就诊次数和治疗时间。在美学重建的病例中，通过完善的治疗计划制定、目标引导的外科和修复治疗过程，可以获得理想的最终临床修复效果。本病例患者对治疗的最终美学效果和功能均表示满意。
如需获取本研究相关数据可联系通讯作者。
作者声明本文发表无利益冲突。
本研究由BDMS（Bangkok Dusit Medical Services）公司旗下BDMS Wellness Clinic资助，其位于泰国曼谷市，邮编10330。
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