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作者：
Brian J. Goodacre（美）
Charles J. Goodacre 博士（美）
新的印模技术是通过口内扫描仪来采集口内硬组织与软组织的光学印模。然而，口内扫描仪获取的无牙颌患者印模是否具有足够的精确度用以制作全口义齿，仍有待研究。本文通过两个病例报告介绍这种技术的应用：通过口内扫描仪采集患者软组织的形态，以CAD/CAM技术制作全口义齿。
关键词：口内扫描，数字印模，数字全口义齿，病例报告，无牙颌
取印模是制作全口义齿的关键步骤，因为义齿基托的固位力和稳定性取决于印模的精确度。在口腔医学文献中，已经提出了多种印模技术，其中包括黏膜运动式功能性印模（Mucodynamic Functional Impression），黏膜静态式印模（Mucostatic Impression）和选择性压力印模（Selective Pressure Technique）。多年来，这些技术通过对不同印模材料的应用而得到进一步的改进。 近几年，新的印模技术消除了对印模材料的需求，因为牙齿和软组织的信息可以通过口内扫描而获得。但是，人们会担心无牙颌在数字化方面还缺少精确性。与其他技术发展一样，这一方法必须在临床应用中进行评估，以判断它在全口义齿修复中的应用潜力。 上个世纪80年代发表了首个关于口内扫描仪的使用报告。至今，市场上已经出现了很多不同的可以扫描有牙颌的口内扫描仪，用于制作直接和间接修复体。一篇已发表的文章描述了，使用口内扫描仪成功扫描部分牙列缺失的上颌，进行可摘义齿支架制作的经验。此外，体外实验也展示了口内扫描仪成功地用于无牙颌扫描，获取种植扫描体的位置以制作种植体支持式全牙弓义齿。由CAD/CAM技术制作的全口义齿基托具有良好的适合度，因此，对比传统方法制作的义齿，可以获得更好的固位力。 虽然数字技术可以很容易地融入到制造过程本身，但临床流程仍以传统方式为主。不过，最近陆续发表了一些关于为无牙颌取数字印模的文章。其中的一篇提到了这样一种技术：使用与氧化锌丁香酚混合的压力点指示糊剂作为提高无牙颌口内扫描精确度的方法。当然，很多文章也都强调了需要更多关于口内扫描仪能力的信息，以替代传统方法制取牙槽嵴黏膜印模。因此，本文的目的是通过两个患者病例，解释口内扫描在CAD/CAM制作全口义齿中的应用，包括其局限性和目前的解决方法。 为这两名患者均采用了无牙颌口内扫描及Wagner EZ Guide流程（AvaDent，Global Dental Science，美国）。EZ-Guide流程包括三次治疗过程，其中在第二次就诊时进行Wagner试戴（Wagner Try-in，WTI）。也就是说，要在这个第二次治疗中进行牙齿位置的美学个性化及垂直空间调整，之后再制作正式义齿。 对第一位患者的无牙颌上颌进行口内扫描。扫描时，测试了几种不同表面处理剂，检测它们对扫描仪扫描软组织的能力是否有积极作用。第二名患者上下颌均为无牙颌。因此，对上下颌都做了口内扫描，以记录该技术并了解口内扫描无牙颌下颌形态时可能出现的问题。 第一位患者 第一位患者的无牙颌上颌，用口内扫描仪（Trios 3， 3Shape，丹麦）获取五次数字印模：第一次扫描，软组织表面未做处理（图1a）。第二次扫描，在上腭放置四个X线阻射的粘贴标签（Spee-D-Mar，PDC Healthcare，美国）（图1b）。第三次扫描，在软组织上喷一薄层扫描喷雾（High Definition Scanning Spray高清晰度扫描喷雾，3M）之后进行第三次扫描（图1c）。第四次扫描，使用少量压力点指示糊剂（Pressure Indicating Paste - PIP，Mizzy，Keystone Industries，美国）（图1d）。第5次扫描，使用最大量的压力点指示糊剂（图1e）。五个数字印模全部以STL文件导出，并发送给Global Dental Science，用于CAD/CAM切削义齿基托。 在第二次治疗期间，评估五个义齿基托在患者口内的适合度和固位力。未发现五个义齿基托之间存在临床上可辨别的差异。因此决定，在上颌扫描之前不做任何的组织表面预处理。下颌的信息非常少，因此决定在下颌牙槽嵴上涂抹少量压力点指示糊剂。 基于无软组织表面预处理的口内扫描数据制作WTI试戴义齿，以评估其稳定性并检查牙齿的位置是否合适（图2）。结果显示，由于口内扫描时关注到了义齿边缘，因此基托的固位力和稳定性达到了令人惊讶的良好结果。对牙齿位置做了轻微调整，并确定上颌WTI试戴义齿和下颌天然牙齿之间的颌位关系。图3显示了正式的上颌全口义齿的美观效果。该义齿被认为具有良好的固位力和稳定性，并且美观性适中。最后，指导患者如何进行义齿护理，并约定了后续的复诊检查时间。 第二位患者 第二位患者在第一次治疗时，对无牙颌进行了前庭沟（襞）深度、系带附丽处和基托边缘伸展的分析。扫描时由两个人共同操作，一位医生扫描，另一位医生牵开唇颊和舌体。重要的是使软组织后缩到能够模拟整个义齿边缘范围的水平，同时避免过度牵拉。用手指（图4）或借助手术用颊部牵开器（图5）使黏膜回缩，从而在扫描期间能够充分地显示颌结构以获得足够的边缘走形。当牵开唇和颊后，先用口内扫描仪记录无牙颌上颌牙槽嵴，然后上腭，最后是前庭侧（Trios 3）。 之前认为口内扫描下颌更加困难，因此，在牙槽嵴上涂压力点指示剂以形成便于扫描的参考标记。然而，指示剂并没有带来任何的优势。下颌的扫描路径是，首先扫描牙槽嵴并覆盖尽可能多的磨牙后软组织，然后在前庭侧继续扫描。最后，用器械（这个病例使用的是口镜）将舌体向内侧隔开，并且用口内扫描仪尽可能全面地采集牙槽嵴舌侧的信息。由于可动黏膜延伸至近牙槽嵴处，因此无法扫描获取下颌（计划的）整个边缘伸展。这是因为，在扫描期间一旦发生软组织移动，就会破坏扫描过程。出于这个原因，决定继续在可能的扫描扩展范围内制作WTI试戴义齿，然后在第二次就诊时，利用下颌WTI试戴义齿取传统的重衬印模（Reline Impression）。 选择牙齿形状和颜色，并用Massad Lip Ruler唇尺（Nobilium CMP Industries，美国）测量切牙乳头和静止位唇缘之间的距离。该距离用于确定上颌中切牙切缘的位置（图6）。利用上颌和下颌的STL数据，将切缘的位置信息传输到Global Dental Science，在那里制作WTI试戴义齿。基于上颌切牙的切缘位置、切牙龈乳头的位置和其他解剖参考结构来制作WTI义齿，按照平均解剖位置排牙。它可作为测试义齿，然后在临床上再进行细节调整（图7）。 在第二次就诊时，将WTI用作患者的测试义齿。用压力点指示剂检查它们的贴合度以及义齿边缘的伸展范围。上颌测试义齿的固位力和稳定性被评估为非常好。下颌的WTI也显示出良好的牙槽嵴适合性，但也看到义齿边缘的延伸不理想。因此，下颌WTI通过边缘整塑和采用传统印模技术，例如重衬印模进行修改（图8）。评估美观性和咬合的垂直距离，并对上颌前牙的位置进行细节修正（图9）。为此，取正中颌位关系。随后，WTI与确定的颌位关系一起被送回到Global Dental Science，在那里制作正式义齿（图10）。根据临床信息，生成所需的牙列（图11）并完成义齿的制作（图12）。 在第三次就诊时，将真实的全口义齿戴入口内，并用压力点指示剂检查密合度。经过微小的调整和精细调𬌗后，评估美观性（图13）。检查认为美观性、固位力和稳定性均良好。 本文介绍的技术表明，口内扫描仪可用于上颌全口义齿的制作。虽然扫描不能获取整个下颌义齿的边缘伸展，但是记录的数据足以形成稳定的义齿基托。之后可借助一个传统的重衬印模来获得所需的边缘伸展。如何通过数字印模实现下颌义齿的数字化修复流程必须在进一步的实验中进行确定。 即使不能完全扫描下颌，也可以进行相对流畅的扫描，这也能为测试（试戴）义齿提供精确的基础。这样，随后的边缘设计和重衬印模所用的治疗时间要比个别托盘和传统印模需要的时间短，因此这是一个优点。上颌扫描平均需要两分钟，而下颌扫描需五分钟（而且要经过多次的尝试）。下颌扫描尚无法做到完整地获取边缘伸展范围。 这两位患者的义齿均显示出良好的固位力和稳定性，并且在口内戴入时和随访复诊检查中也只做了很少的调整。作者虽然有点惊讶，但也同意根据解剖平均值来排列上颌前牙，如Wagner EZ Guide流程中所使用的那样。在第二次就诊期间对牙齿位置的美学评估显示，只需要做很细微的修正。在这些修正后，在适合的咬合垂直距离下为制作正式义齿确定颌位关系。三次就诊可以在制作正式义齿之前，对试戴义齿的排牙情况进行评估和个性化的调整。如果必要，在第二次就诊期间口内扫描获得的不完整义齿边缘可以利用WTI取重衬印模进行完善。 虽然通过口内扫描无法完全获取下颌义齿的边缘伸展，但对上颌的扫描被认为是不复杂的。可能存在的一个问题是在翼上颌裂（Fissura pterygomaxillaris）和上腭区数字化确定义齿的后缘。这里，需要口内触诊深度并传递信息，以便在虚拟模型上形成正式义齿的边缘。 扫描无牙颌的一个潜在优点是，口内扫描仪可以在一定程度上获取一个静态印模（无压力印模）。特别是，对于有松弛软组织的无牙颌患者推荐这种静态印模。在制取传统印模时，也有很多技术可以减少对软组织的作用力。但是无论何种技术，都会或多或少的产生一些力造成黏膜变形。因此，使用口内扫描仪的一个额外好处是能够使可移动的软组织在静止状态下被采集。此外，现代的口内扫描仪不仅可以记录纹理，还能够扫描表面的颜色。因此，为上颌义齿基托的远中边缘在口内所做的标记可以通过口内扫描获取。 在对第一位患者进行最终的正式扫描之前，将不同的材料应用于黏膜表面以确定它们能否改善口内扫描的性能。研究中在上腭使用了压力点指示剂、扫描喷雾和粘接性的X线阻射标记。临床上扫描上颌时，未确定这些添加剂与对口内扫描仪（Trios 3）的使用有帮助。因此，在上颌的正式扫描中未使用这些添加剂。在另外一个病例中需要扫描下颌，由于可以预期到可能出现的问题，所以使用了压力点指示剂。但是，目前尚不清楚这是否会带来优势。 对于无牙颌的口内扫描，与新的临床程序一样，首先需要经过一定的培训和学习时间。因此，这些工作需要由几位牙医来完成。尤其是，由于舌体运动造成的困难较大，最后一个图像与先前扫描的图像对位也成问题，因此对无牙颌的扫描应该进行多次的尝试。另外，由于扫描头的尺寸和稍有棱角的形状在扫描整个义齿基托伸展范围时也会给患者带来一些不适，因此，在研究时应该使用不同的扫描仪进行扫描。此外，还需要进行研究的是，比较不同牙槽嵴形状的常规和数字印模的准确性。 对上述这两名患者的修复表明，口内扫描可与AvaDent的WTI联合使用，经过三次就诊能够成功地完成全口义齿修复。由于使用了WTI试戴义齿，即使在正式义齿制作之前，牙医和患者也可以对修复结果进行判断。 Charles J. Goodacre是Global Dental Science（AvaDent Digital Dentures）的咨询顾问。对于另一位作者无利益冲突。
